뇌졸중의 부위별 임상증상

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뇌졸중의 부위별 임상증상

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뇌졸중의 부위별 임상증상

뇌의 무게는 사람 체중의 약 1/50밖에 되지 않지만 혈류요구량은 안정시 심박출량 의 거의 1/5에 달하여 혈류역학적으로 혈관성 병변이 많을 조건이 형성되어 있다.

1. 뇌졸중의 유형별 임상양상

　1) 일과성 뇌허혈 발작 (Transient ischemic attack;TIA) 　뇌졸중 환자의 약 10%가 TIA의 증상이 있었던 후에 뇌경색을 일으키는 것으로 알려져 있다. TIA가 임상적으로 중요한 이유는 TIA 환자가 향후 뇌경색을 일으킬 가능성이 매년 8-10%로서 뇌졸중의 위험인자로 생각되기 때문이며 TIA의 증상이 있는 환자는 즉시 신경과 전문의에게 의뢰하여 철저한 신경학적 평가를 받아야 한다.

　2) 혈전성 뇌경색 (Thrombotic infarction) 　대부분 고령환자에서 발생하며 증상이 수분에서 수시간 때로는 수일에 걸쳐서 서서히 진행되며 진행과정 중 일시적인 증상의 호전과 악화를 거치며 단계적으로 서서히 나빠지는 양상을 보인다.

　　　　50-75%의 환자에서 TIA를 경험하며 (죽상동맥 경화 증에 의한 뇌혈전증 환자에서는 다른 경우보다 TIA와 같은 전구증상이 더 많다.) 대개 나이가 많아 고혈압, 당뇨병의 합병증인 동맥경화증 병변을 동반하여 경부 청진상 특징적인 잡음 (bruit)을 들을 수 있다.

　3) 색전성 뇌경색 (Embolic infarction)　 신경학적 증상이 급작스럽게 나타나 수초에서 수분 내에 증상이 최고에 이르며 종종 빠른 회복을 보이기도 한다. 주로 깨어있는 시간에 시작되고 TIA 과거력이 나 전구증상이 없는 경우가 많다.비교적 젊은 나이에서도 발생할 수 있으며 뇌영상 진단시 주로 뇌피질경색, 여러 혈관영역의 저음영 병변 또는 출혈성 증상등을 보이며 중대뇌동맥 영역에 많이 발생한다.

　　　　대부분 심장 안의 혈전에서 떨어져 나온 색전(embolus)이 원인이며 동맥의 죽상동맥경화 병변에서 기인한 경우도 있고 그 외 신장이나 폐, 사지의 심부동맥에 이미 색전증을 동반하는 경우도 많다.색전성 뇌경색의 약30-50%는 출혈성전환을 할 수 있으므로 주의를 요한다.

　4) 열공성 뇌경색 (Lacunar infarction)　 열공성 뇌경색은 흔히 죽상 동맥경화증,고혈압 또는 당뇨병을 가진 환자에서 볼 수 있으며 열공(lacunar)이란 뇌의 심부에 있는 작은 침투동맥(penetrating artery)에 발생한 뇌경색의 반흔조직이 식세포에 의해 제거된 작은 구멍을 의미하는 병리학적인 용어지만 독특한 임상양상으로 다른 뇌졸중과 구별되는 증후군이다.

　　　　임상 증상은 뇌경색의 크기가 작기 때문에 증상이 복합적으로 나타나기 보다는 한 두가지 정도의 증상이 순수하게 나타나는 것이　특징적이며 예후가 비교적 좋아서 기능의 회복이 양호하다.

　　　　가장 흔한 증상은 pure motor stroke（편마비）로서60%를 차지하며 병변은 주로 중대뇌 동맥에서 분지하는 lenticulostriate artery부위이다. 그 외에 pure hemisensory deficit, ataxic hemiparesis（반측운동실조）, ballism（다리를　내던지는것　같은　격한　동작） 또는 choreoathetosis （무도성무정위운동）같은 운동장애의 증상이 나타나는 경우도 있다. 열공성 경색이 자주 재발하게 되면 pseudobulbar palsy（위구성마비）의 증상인 구음 장애,정서장애 및 연하장애 등이 나타난다.

　5) 뇌출혈

　　(1) 특징

　　① 심한 두통, 오심, 구토가 발병 당시에 나타나고 전구증상이나 TIA가 없고, 발병 초기에 지속적으로 의식장애를 보일 수 있다.

　　② 발병은 주로 활동하는 동안에 생긴다.

　　③ 첫 24시간 이내에 신경학적 증상의 호전은 대개 드물다.

　　(2) 호발부위

　　① Putamen (35-50%)

　　② Thalamus (10-15%)

　　③ Pons (10-15%)

　　④cerebellum(10-30%) 

　　(3) 증상

　　① Putaminal hemorrhage 증상은 MCA occlusion과 구분하기가 힘들고 의식상태는 출혈의 크기와 위치에 따라 다양하다.

　　- contralateral hemiparesis or hemiplegia (face 포함)

　　 - contralateral homonymous hemianopsia （반대쪽동측반맹）

　　- gaze paresis（주시마비） (출혈이 있는 쪽으로 deviation됨) slurred speech or aphasia contralateral sensory deficit도 가끔씩 있다.

　　② Thalamic hemorrhage 증상은　contralateral hemiparesis or hemiplegia and sensory deficit (sensory loss가 motor deficit 보다 크다.)

　　- aphasia (dominant side우성부위; 단어반복은　남아있다)

　　- amorphosynthesis(apractagnosia)행위상실성인식불능증 or mutism함구증 (nondominant side)

　　- typical ocular disturbance대표적안구장애 ; 진단의 단서제공 eye의 downward inward deviation anisocoria（동공부동）,loss of light reflex restriction of upward gaze（주시） skew deviation retraction nystagmus（뒷당김안구진탕） abscence소발작 of convergence눈모음 ipsilateral동측의 ptosis처짐 & miosis동공수축

　　③ Pontine hemorrhage증상은 eary coma, reactive pinpoint pupil, bilateral decerebrate rigidity양측의　대뇌제거　경직, quadriplegia

　　- ipsilateral pons의 compression sign 병변 쪽으로의 lateral conjugate gaze외측의동향주시의 마비 ipsilateral facial weakness ipsilateral 6th nerve weakness

　　- 치료를 하지 않으면 brainstem compression으로 빠르게 coma나 death에 이른다. 따라서 조기 진단이 매우 중요하며 hematoma의 수술적 제거로 생명을 구할 수 있다.

　　④ cerebellar hemorrhage 증상은　급성 보행 장애, 운동실조, 균형감각 소실, 현기증, 오심,구토, 두통등이 한 초기 증상이고 신경학적 검사상 소뇌와 뇌간기능의 이상을 보인다.

2. 부위별 임상증상

-뇌순환계

＋－전방 순환계 (내경동맥, 전대뇌동맥, 중대뇌동맥) : 대뇌반구의 앞쪽 2/3

＋－후방 순환계 (추골뇌저동맥, 후대뇌동맥) : 후두엽, 측두엽의 일부, 뇌간,소뇌

  1>전방순환계

　　1) 내경동맥

　　(1) 동맥경화증에 의한 혈전성 폐색이 많다.

　　(2) 증상의 경중은 circle of Willis와 ophthalmic artery를 통한 측부 순환계에따라 크게 달라진다.

　　- contralateral hemiparesis, sensory loss : 약 50%

　　- aphasia, apraxia（실행증） and/or confusion (dominent hemisphere우성대뇌반구)

　　- anosognosia질병인식불능증, 반대측의 neglect무시, spatial disorientation 공간왜곡(nondominent)

　　(3) Ipsilateral ocular blindness (Amaurosis fugax, 일과성 흑내장) transient blurring일과성흔들림 or blindness in Ipsilateral eye : 약 40%

　　(4) 뇌혈관의 기시부에 대한 변이로 인하여 ACA나 PCA 영역이 침범될 수도 있다.

　　

　　2) 전대뇌동맥

　　(1) 지배영역 basal ganglia (by recurrent artery of Heubner)와 대뇌반구 앞쪽 4/5

　　(2) 임상 증상

　　- contralateral hemiparesis, sensory loss (leg worst)

　　- contralateral paratonia근육긴장병증

　　- ipsilateral sympathetic apraxia동측의　교감신경성실행증 - 정서 및 행동 변화 : 집중력 감소, abulia (무의지증)

　　- 병변이 양측성 : gait apraxia, urinary incontinence

　　

　　3) 중대뇌동맥

　　(1) 지배 영역

+- lenticulostriate a : basal ganglia, int. capsule을 위시한 subcortex

+- Sup. division : frontal and parietal lobe

+- Inf. division : temporal lobe의 측상부와 parietal lobe의 후하부

　　(2) 임상 증상

　　① MCA의 기시부가 막힌 경우

　　- contralateral hemiplegia and hemianesthesia반감각소실 (arm, face worst)

　　- contralateral homonymous hemianopsia - ipsilateral conjugated eye deviation(병변의 반대방향으로의 conjugate gaze가 안된다.)

　　- global aphasia ; language dominent hemisphere 침범시 (usually left)

　　- apractagnosia행위상실성인식불능증, anosognosia질병인식불능증 ; nondominant hemisphere 침범시

　　② MCA의 superior　division이 침범된 경우

　　- nonfluent or Braca's aphasia (운동성 실어증)

　　- contralateral lower face and arm weakness (하지의 회복이 가능하여 자립 보행 가능)

　　③ MCA의 inferior division이 침범된 경우운동마비 증세는 없거나 경미하고 반대측 시야 결손이 흔히 생김dominant hemisphere : 　Wernicke's aphasia (지각성 실어증) Gerstmann's syndrome

　　+- dyscalculia계산장애 or acalculia계산불능 Lt & Rt disorientation | finger agnosia

　　+- agraphia (실서증) nondominant hemisphere : amorphosynthesis　　

        (구성불능증)등 측두엽 손상: agitated delirium우울섬망등의 정서장애

  2＞ 후방순환계

증상이 매우 다양하고 복잡하기 때문에 몇 가지 특징적인 소견만 기술한다.

　　1) 추골동맥 (vertebral artery)

　　① 지배영역 : 연수 (medula oblongata)에 분포 . PICA를 분지하여 소뇌의 일부에도 분포

　　② Wallenberg's syndrome or lateral medullary syndrome

　　- 연하장애, 현훈, 오심, 구토, 안구진탕,

　　- 동측 안면의 감각마비

　　- 동측 상하지 운동실조 (ipsilateral ataxia)

　　- 동측 Horner's Syndrome

　　- 반대측 상하지의 통감과 온도감 손실

　　2) 뇌저동맥 (basilar artery)

　　① 지배영역 : 뇌교(pons)와 중뇌(midbrain) 및 소뇌의 대부분

　　② 임상증상 : 매우 다양

　　가) 완전폐색 : 양측 상하지 마비, 뇌신경 마비, 소뇌장애의 증상 혼수를 흔히 동반, 대부분의 경우 심폐기능 마비

　　나) Locked - in - syndrome 뇌교의 기저부 장애로 의식은 명료하지만 양측 상 하지와 구강 운동 및 안구의 측방운동 마비로 환자는 안구의 수직 운동밖에 못하는 경우

　　다) Top of the basilar artery'Syndrome 뇌저동맥 말단부위에 색전에 의해 생기는 경우로 의식장애, 건망증, 환시, 운동장애, 초조성 섬망, 시야결손 혹은 시각장애 등의 일련의 증상

　　3) 후대뇌동맥

　　① 지배영역

　　+- 침투성분지 (Penetrating br)

　　- 중뇌상부와 시상핵

　　+- 피질분지 (Cortical br)

　　- 측두엽의 내측과 하측, 후두엽의 대부분

　　② 임상양상

　　가) 피질분지 폐색 반대측의 시야결손을 비롯한 시각과 관련된 일련의 증상

　　나) 침투성분지 폐색

　　　ⓐ Thalamogeniculate a: thalamic syndrome of Dejerine and Roussy 반대측의 심한 감각 마비가 있은 후에 시간이 경과함에 따라 감각마비가 있었던 부위에 심한 작열감과 통감을 느끼게 됨

　　　ⓑ Interpeduncular a 안구의 수직운동마비, 의식장애

　　　ⓒ Thalamoperforating a 반대측의 ballism 혹은 choreoathetosis 등의 운동장애