흉추간판 병변

흉추간판 병변

등통증은 경추문제, 흉추문제, 등근육문제 이렇게 셋으로 압축됩니다.

경추 5,6,7번에서 발생한 연관통 또는 경막자극성 통증은 등 부위에서 느껴집니다.

흉추 전체에서 발생한 연관통 및 경막자극성 통증은 당연히 등 부위에서 느껴지죠.

등에 있는 많은 근육들-승모근, 견갑거근, 흉최장근, 흉장늑근, 극하근, 능형근-이 뭉쳐도 등이 아파집니다.

임상가는 이 셋 중에서 어느 것이 문제인지를 재빨리 알아차리고 해결해야 합니다. 

하지만 쉽지는 않죠. 

등통증에서, 통증점은 피부, 근육, 심부 각각에서 나타날 수 있지만, 통증점의 위치만으로는 원인을 알아차기리 어렵습니다. 

통증점의 위치는 그저 위치일 뿐이며, 이것만으로는 문제를 해결하지 못합니다.

그런 점에서, 통증치료는 고도의 지적인 작업이라고 말할 수 있습니다.

오늘은 등 통증의 주된 원인으로 지적한 세 가지 문제 중에서 흉추병변과 관련된 내용을 정리했습니다.

흉추의 병변은 세가지 특징이 있습니다.

첫째로는 광범위한 영역에 영향을 미칩니다. 

흉추의 문제(특히 경막자극증상, 경막징후)는 목, 등, 허리, 골반상부, 옆구리, 흉복부까지 펴질 수 있습니다. 

심지어는 팔이나 다리에서 증상을 일으키기도 하죠.

 

둘째로는 소화기질병과 관련이 깊습니다. 

소화불량이 있거나 만성위염이 있으면 등이 아파질 수 있습니다. 거꾸로 흉추기능장애가 생기면 소화기능이 떨어지기도 합니다.

셋째로는 자율신경계에 많은 영향을 미칩니다.

흉추 기능적 장애가 있으면 우울해지거나 예민해거나 손발이 차가워집니다. 사람의 기분에 많은 영향을 미친다는 것입니다.

위의 두번째 및 세번째 영향은 바로 교감신경계 때문입니다.

인체전체를 지배하는 교감신경의 뿌리부분이 등에서 나와서 전신으로 퍼져가기 때문에 생기는 현상입니다.

사실 흉추병변은 생각보다 흔합니다.

그러나 대부분의 통증치료는 아픈 곳만을 위주로 합니다.

어깨, 허리, 팔다리 등을 우선적으로 고려하기 때문에 흉추를 간과하는 경우가 많습니다.

흉추는 일단 아프면 쉽게 만성화됩니다. 

그 이유는 흉추기능장애가 나쁜 자세 그리고 불편한 의자와 깊은 관련이 있기 때문입니다.

흉추기능장애가 만성화되는 이유는 다음과 같습니다.

- 방바닥에 앉아서 벽에 등을 기대고 앉으면 흉추의 정상적인 배열이 깨어지면서 등이 아파지기 쉽습니다.

- 오래된 자동차시트, 불편한 등받이의 의자, 꺼진 쇼파 등에 매일 몇십분만 앉더라도 흉추의 통증이 만성화되기 쉽습니다.

게다가 많이 아플 때에는 견디기 힘들 정도로 아픈 특징도 있습니다. 허리보다 훨씬 심하게 아픈 경우가 많습니다.

흉추기능장애의 가장 큰 특징은 아래에 적힌 대로 숨을 들이마실 때 뜨끔거리는 경우가 많다는 것입니다.

숨쉴 때 뜨끔거리면 근육이 아닌 흉추 자체의 문제를 먼저 살펴야 한다는 뜻입니다.

흉추기능장애는 추나치료도 좋고 침과 약침치료도 효과가 좋습니다.

흉수신경의 급성 흥분으로 인한 통증에는 약침과 항염증한약이 좋은 효과를 나타냅니다.

이 때 약침은 윤제약침을 써야 하며, 약침액은 흉수 후근신경절 근처에 주입되어야 합니다.

항염증한약은 약침처럼 빠른 효과는 없지만, 느린 대신에 안정적인 효과를 나타냅니다.

흉추기능장애를 빨리 치료하려면 환자의 협조가 반드시 필요합니다.

먼저, 불편한 의자를 바꾸거나 벽에 직접 기대고 앉지 말아야 합니다.

이것은 정말 중요한 사항입니다. 

오래된 자동차라면, 마트에 가서 라텍스등받이를 사서 달아보는 것도 좋은 시도입니다.
불편한 자세에서는 등이 잘 낫지 않으므로 주의해야 합니다.

나아가 2,3일만이라도 누우서 안정을 취하면 더더욱 치료가 잘 됩니다.

등통증의 원인이 근육뭉침(단축)이라면 침도 좋고 약침 역시 좋습니다.

이 경우, 약침바늘이나 침을 근육 내 발통점에 정확히 자입해야 합니다.

그리고 모든 발통점을 깔끔하게 치료해야 하죠.

대부분의 근육뭉침은 일반적인 침 자극으로 쉽게 해결됩니다.

그러나 아주 심하게 뭉친 경우라면, 굵은 바늘이나 침도류의 강력한 자극이 필요합니다. 

물론 이렇게 강력한 자극이 필요한 경우는 드뭅니다.

경추문제가 등 부위에 투사(연관)된 것이라면, 당연히 경추를 치료해야죠. 

이 부분은 다른 포스트에서 다루겠습니다.

아래는 대한임상통증학회역. 근골격계통증의학(A System of Orthopaedic Medicine 제2판) 정리물입니다.

매우 정리가 잘 된 책이며, 저도 요즘 정독하고 있습니다.

시리악스학파가 걸작을 내놓았네요. 한국에서는 정형의학과가 아닌 재활의학과 교수님들이 번역하셨는데

번역의 질도 매우 좋습니다. 칭찬을 아끼지 않을 수 없네요.

초보한의사시절에 공부하던 시리악스교과서는 60년대에 발간된 원서인데, 

2008년도에 새로 발간된 이 책은 장족의 발전 그 자체입니다.

물론 시리악파학파는 자율신경계의 문제보다는 국소손상(염증)을 더 중요시하지요. 그래도 많이 노력하는 모습이 보입니다.

여러 학파 중에서 최강이라고 해도 손색이 없겠습니다. 

아래 정리물의 내용에서 가장 중요한 것을 차근차근 설명해드리면 다음과 같습니다.

요점 1. 경막징후, 관절징후

경막징후는 돌출된 흉추간판이 척수경막을 자극해서 등, 어깨, 배, 가슴, 허리, 둔부 등의 광범위한 지역에 연관통을 일으키는 현상이며,

특징은 숨을 들이쉴 때에 발생하는 뜨끔거리는 통증입니다. 

이것의 본질은 경막의 염증이므로, 치료법 역시 항염증치료입니다.

관절징후는 추간판섬유륜의 열상으로 인해 발생하며, 특징은 특정 방향으로 움직일 때마다 통증이 재현된다는 것입니다.

저자들은 관절징후의 치료법으로 도수치료(교정)을 제시하지만, 이 역시 항염증치료에 잘 반응합니다.

요점 2. 흉요통의 일반적 원인

이들이 말하는 흉요통이란 감각이상(핀과 바늘, 이상감각)을 제외한 몸통의 통증을 말합니다.

그리고 흉요통의 일반적 원인은 경막징후와 관절징후라는 것입니다. 

즉, 흉요통의 일반적 원인이 흉추간판이라는 의미입니다. 

다시 말해, 관절징후와 경막징후 중 하나 이상이 나타나면, 

그것은 (근육이나 경추가 아니고) 흉추간판에서 기원한 통증이라는 것이죠. 

요점 3. 흉수신경근병

관절징후와 경막 징후 외에 두 개의 중요한 통증을 더 서술하고 있습니다.

첫째는 신경근압박으로 인한 핀과 바늘(감각이상, 바늘로 찌르는 듯한 통증, 찌릿찌릿한 통증).

둘째는 경막소매(신경근초) 자극으로 인한 분절성통증(피부절 통증).

이 둘을 구별할 것을 요구하고 있는 것이죠. 물론 구별은 쉽습니다. 

전자는 분절성 핀과바늘, 그리고 후자는 분절성 통증이니까요. 

그리고 마지막으로 척수압박에 대한 교과서적인 언급을 하면서 단락을 끝맺습니다. 

비판:

매녀가 언급하였던 '신경흥분성 통증'이라는 개념이 이 책에서는 생략하고 있네요.

신경흥분성통증을 언급하는 대신, 경막징후와 신경초자극이라는 두 가지 개념으로 일관하고 있습니다.

이점은 임상현실과 다소 일치하지 않습니다. 

통증의 형성과정에서 신경계가 차지하는 적극적 역할을 인정하지 않고 있네요.

그렇다면 이 책의 이론만으로는 만성통증을 충분히 설명하기 쉽지 않아 보입니다.

이 점을 고려하면서 책을 읽으셔야 할 듯 합니다.

물론 이 책의 '척추중심적 통증관'은 유용하며 세세한 내용 역시 진보적입니다. 

그렇지만 이 책은 '분절적통증'이란 개념을 다소 단순화하고 있다고 판단됩니다.

41장 흉추질환: 추간판 병변/ 한미의학, 대한임상통증의학회, 근골격계통증의학

 

부검연구로는 인구의 15~60%에서 추간판 병변이 있다.

최근 MRI를 이용한 연구에서는 90명의 무증상 개인에서 흉추추간판 병변이 높은 비율로 발견되었다. 

추간판 탈출이 37%에서, 추간판 팽윤이 53%에서, 섬유륜 파열이 58%에서 발견되었다. 

같은 저자는 48명의 무증상 흉추 추간판탈출증 환자를 26개월 동안 추적 관찰하였고 중략 

모든 환자들은 추적 관찰기간의 끝에서도 증상을 나타내지 않았다. 중략 

생각했던 것보다는 많지만, 사실 흉추 추간판 병변은 요추에 비하면 훨씬 적다. 

 

대부분의 가벼운 추간판 병변은 흉추 4번과 흉추 8번 사이에서 발생하며, 그 아래쪽에서는 거의 일어나지 않는다. 

그러나 척수압박을 일으키는 주요 병변은 대부분은 흉추의 아래쪽 절반에서 발생한다.

 

후중앙으로의 탈출은 경막을 압박하게 되고, 이는 다분절의 통증을 야기한다. 

주로 후흉부로의 통증이 유발되나, 전흉부나 복부 또는 요추부로 통증이 뻗칠 수도 있다. 

통증은 절대로 팔로 방사되지 않는다. 

후중앙으로의 탈출이 심할 경우 척수압박이 생길 수도 있다.

후외측으로의 탈출은 신경근의 경막을 자극하게 되고 따라서 통증은 그 해당분절을 따라서 연관 피부절로 방사하게 된다. 

심한 후외측 탈출이 신경초나 신경근섬유 자체를 압박하게 될 경우, 운동 또는 감각이상이 그 신경근의 분절에 발생할 수도 있다.

 

흉수 1번 신경근이 압박될 경우, 통증은 팔꿈치와 손목 사이 하박의 내측으로 방사하게 된다. 

흉수 2번 신경근의 압박은 쇄골과 견갑골 쪽으로의 통증을 유발한다. 

흉추 3~8번 신경근은 늑간신경을 따라서 흉곽의 아래쪽까지 이른다. 

흉수 9~11번은 복부 부분을 포함하며, 흉수 11번은 서혜부를 포함한다.

 

심호흡이나 재채기로 인한 복압의 증가는 모든 종류의 추간판병변으로 인한 통증을 악화시킨다. 

요추에서는 재채기가 더 효과있는 반면, 흉추에서는 늑간신경을 따라 늘어나는 경막의 효과 때문에 심호흡이 더 효과적이다.

 

경막징후:

정상적인 경막의 움직임을 제한하는 추간판 병변이 있을 경우, 경막을 스트레칭시키는 움직임은 

추간판 탈출과 맞물려 더욱 세게 경막을 잡아당기게 되고, 압박과 통증을 증가시킨다. 

경막 징후로 간주되는 움직임은 다음과 같다.

- 목의 굴곡시 통증

- 견갑골의 움직임과 연관통, 특히 양 견갑골을 가깝게 하는 움직임의 경우 

흉수 1번과 2번 신경근의 경막을 스트레칭시키기 때문에 더욱 그렇다. 

 

관절징후:

추간판병변은 종종 척추간 관절의 일부만을 침범한다. 

따라서 어떤 움직임은 추간판을 경막쪽으로 밀게 되는 생체역학적 움직임을 일으킨다. 

결과적으로 진찰에서 나타나는 것은 어떤 능동적 움직임이 추간판과 경막 간의 마찰을 늘려서 통증을 증가시키고, 

어떤 움직임은 이런 효과가 없으므로 통증이 유발되지 않는 현상이다. 

이것을 부분적 관절 징후라고 부르며, 추간판 탈출증의 특징적 병정이라고까지 볼 수는 없으나, 

진단의 필수적인 요소라고 할 수 있다. 중략, 

관절 징후와 경막 징후가 혼재되어 있는 경우도 있는데, 경막 징후가 상대적으로 덜 나타난다.

 

흉요통:

섬유륜의 작은 후외측 탈출은 일측성 추간판-경막 접촉을 일으킨다. 

결과적인 일측성 견갑간 통증은 중간 정도의 강도를 가지며, 대개 앞으로 숙인 자세를 오래 지속할 경우에 나타난다. 중략, 

통증이 심하지는 않기 때문에, 관절 징후가 항상 잘 나타나는 것은 아니다. 

그러나 검사결과가 애매하더라도 임상적인 비대칭성은 대개 존재한다. 

예를 들어 한군데의 관절 움직임만이 살짝 통증을 유발하는 경우가 많으며, 대개는 일측 회전에서 나타난다. 

저항운동에서는 통증이 없는 이런 비관절 유형은 대개 추간판 병변의 결과로 해석된다. 

이 진단을 뒷받침하는 징후로는 흉부를 최대한 회전시킨 후 목을 굴곡시켰을 때에 통증이 증가하는 것(경막 징후)이다. 

만약 후흉부와 전흉부의 통증이 동시에 존재할 경우, 

후흉통은 대개 관절운동에 의해 나타나고, 전흉통은 목의 굴곡에 의해 심해진다. 

흉추 1번과 2번의 추간판 병변은 이 레벨의 척추 움직임이 매우 작고 따라서 통증에 미치는 영향이 거의 없기 때문에 진단하기 어렵다. 

이 부위의 병변이 있을 때, 통증은 목의 굴곡에 의해서만 유발되기 때문에 경추 추간판 병변과 구별하기 어렵다.

 

급성 흉요통:

심호흡은 심한 통증을 유발하게 되고, 대개 기침보다 더 아프다. 

중년 환자가 특별한 외상없이 심호흡과 목을 굴곡시킬 때의 흉통이 있다면 추간판탈출증을 의심해 볼 수 있다.

 

흉수 신경근성 통증:

경추나 요추와 같이 두 가지 통증이 있다. 일차 그리고 이차 후외측 탈출이다. 이차 탈출이 더 흔하다. 

일차탈출의 경우 시작부터 후외측 방향으로 탈출된 것이고, 

이차탈출의 경우는 먼저 후외방으로 탈출된 후 나중에 외측으로 움직인 경우를 말한다. 

일차탈출의 경우, 분절통증이 흉부의 외측에서 시작부터 느껴지게 되며, 

가슴 전면으로 또는 복부 외측으로 방사통을 느끼게 된다. 

이차 탈출의 경우, 처음에는 후중앙 또는 후외측의 통증이 있다가 점차 외측으로 이동하고, 

때로는 전흉부나 복부로 방사되는 경우도 있다. 이런 식으로 증상이 변할 경우, 이차 후외측 추간판 병변임을 강하게 시사한다.

 

척수압박:

척수는 하부 흉추 레벨, 그 중에서도 흉추 9번과 12번 사이에서 손상에 가장 취약하다. 

이 부분의 척수강이 가장 좁고 혈관분포가 가장 열악하기 때문이다. 

척수압박 증상은 척수에 대한 압박 자체보다는 혈액공급에 문제가 생겨서라고 알려져 있다. 중략 

흉수 손상 후 시간상 가장 먼저 나타나는 증상은 통증이며, 이후 감각이상, 근력약화, 마지막으로 내장기관의 이상이 발생한다. 

물론 위의 증상들은 여러 가지 조합으로 나타난다.

* 통증-대부분의 환자는 처음에 통증을 호소하게 된다. 아주 심각한 양상은 아니며 

대개 모호한 띠 모양의 분포로 나타나고 때로 통증이 완전히 없어질 수도 있다. 

대개는 등에 집중되어 있지만 골반이나 서혜부 때로 하지까지 방사되는 경우도 있으며, 

종종 배꼽 아래의 통증을 호 소하는 경우도 종종 있다.

* 핀과 바늘- 가장 흔한 증상이다. 주로 한쪽 또는 양쪽 발에서 느껴지며, 하지로 방사되는 경우가 있다. 

목의 굴곡으로 증가되거나 유발된다.

* 감각저하- 병변 진행의 중반 이후에 일측성 또는 양측성 감각저하가 근력 감소와 더불어 발견된다. 중략 

대개는 엄지발가락에서 시작하며 찬 느낌을 동반하게 된다.

* 근력감소- 환자는 보행에 불편을 겪게 되고 때로는 하지의 불안감 또는 뻣뻣함을 호소하는 경우도 있다. 

어떤 경우이든 결국 보행에 문제 가 생기고 환자는 비틀거리거나 때로 아주 보행이 불가능한 경우도 있다.

* 내부장기 이상-종종 요로관이나 대장의 이상이 생기는 경우도 있다.

기능평가:

경직성 보행과 협동장애

근긴장도는 대개 증가하며 이환된 근육은 하나의 분절에 국한되지 않는다.

일부 하지근육의 약화와 위측

발목 클로누스 반사와 하지 심부 건반사의 항진

때로는 심부 건반사가 나타나지 않을 수도 있는데, 이 경우는 하지의 이완성 마비가 나타 난다.

양성 바빈스키 징후, 양성 오펜하임 징후

거고근 반사의 소실

감각 저하

하지직거상 검사 양성

때로는 척수 압박 후 브라운세까르 증후가 발견된다. 

[출처] 흉추질환: 흉추간판 병변|작성자 함께생동