흉추의 진단

흉추의 진단

첫째. 추간판이 경막을 자극하는 '경막징후'는 진단상 매우 중요하다.

경추와 흉추의 경막징후은 서로 다르며, 

경추의 경막징후는 머리에서 젖꼭지(앞쪽) 또는 머리에서 날개뼈하단(뒷쪽)까지인데, 

어깨를 벗어나지 않으므로 팔에서는 느껴지지 않는다.

흉추의 경막징후는 젖꼭지에서 서혜부(앞) 또는 견갑골중앙에서 장골상연까지이다. 

즉 허리에서나 배 전체에서 느껴질 수는 있지만 엉덩이 아래쪽으로는 없다.

둘째. 추간판이 신경근초(경막소매)를 자극하는 신경근병은 기존에 알려진 대로 통증을 나타낸다.

C3,4신경근병은 목과 승모근부위에서 느껴지며

C5~8신경근병은 팔과 손 어디에서나 느껴질 수 있다.

T1,T2신경근병 역시 팔의 척측에서 느껴질 수 있는데, 

T1신경근병은 팔을 들어올려서 뒤통수를 만지는 자세를 취하면 통증이 재현될 수 있다.

셋째. 깊은 호흡을 하면 통증이 재현된다면 흉추의 경막징후라고 생각해도 된다. 

이는 호흡으로 인해 흉수신경이 견인되기 때문에 발생한다.

넷째. 고개를 숙일 때 통증이 증가한다면 이 역시 흉추의 경막징후로 판단할 수 있다. 

Lhermitte징후는 흉추부위의 경막압박으로 인해서도 발생할 수 있다는 점을 고려하면 그렇다.

다섯째. 어느 한쪽으로의 수동 회전의 끝에서 환자에게 머리를 능동적으로 굴곡하라고 시켜보라.

만일 이러한 움직임에 의해서 통증이 더욱 증가한다면 경막징후로 판단할 수 있으며, 이는 추간판병변을 의미한다.

흉추의 진찰 /요약정리

 

서론:

내장문제에서 기원한 연관통은 근골격계통증과 유사하고, 그 역관계도 성립되므로, 

진단을 향한 첫걸음은 항상 이러한 두 개의 범주를 구분하는 것에서 시작한다.

만약 환자의 증상이 내장기능보다는 움직임에 의존하고 있다면, 통증이 움직임이 가능한 분분에서 생겼다고 생각해야 한다. 

그러나 자세, 육체활동, 깊은 호흡, 기침 등은 흉곽이나 복부의 내장통증에 영향을 줄 수 있다는 것을 항상 명심해야 한다.

추간판 경막 병변에서 추간판 구성물이 움직여 경막에 끼이면 다분절특징을 갖는 통증을 초래한다

(몸의 중심을 넘어가고 다수의 피부절을 점한다). 

추간판 경막 마찰의 특징은 관절징후와 경막징후이다.

추간판 신경근 병변에서 아탈구된 추간판 구성물이 신경근과 이것의 경막소매에 끼인다. 

추간판 신경근 마찰의 특징은 관절, 근, 코드(신경근)이다.

관절징후는 희박하다. 경추 혹은 요추에서 추간판 경막 상호작용은 분명한 부분적인 관절양상을 보여준다. 

어떤 동작은 아프고 혹은 제한이 있고 다른 동작은 그렇지 않고, 항상 비대칭적이다. 

흉추에서는 그렇지 않다. 흉곽의 견고함 때문에 그러한 명백한 양상은 거의 나타나지 않는다.

 

                              그림: 위의 두 그림은 경추 부위의 경막을 자극했을 때에 통증이 나타날 수 있는 위치.

                                    아래 두 그림은 흉추 부위 경막을 자극했을 때 통증이 나타날 수 있는 위치입니다.

 

연관통:

경막으로부터 야기된 통증은 다분절로 전이된다. 

이 통증은 몸의 중심선을 넘어가고 다수의 연속적인 피부절에 통증을 만든다. 

이러한 현상은 경막이 다분절에서 기원하기 때문일 수도 있고, 

경막 앞쪽을 지배하고 있는 인접한 척추동신경의 섬유가 상당히 중첩되어 있는 것을 반영하기도 한다. 

최근 연구는 인접한 또는 반대편의 경막 사이에 상당한 중첩이 동반되어 통증이 8개 이상의 분절까지 퍼질 수 있는 것을 증명했다. 

이것은 하부 경추 추간판 경막 마찰이 상부 흉추 부위까지 펴질 수 있다는 사실을 설명할 수 있으며, 

또한 요추경막통이 하부 흉추 부위까지 통증을 만든다는 사실을 설명할 수 있다.

하나의 신경근(경막)소매에서 기인한 통증은 하나의 분절에 통증을 만들며 그 피부절에 국한된다.

하부경추 추간판 경막 상호작용은 일반적으로 자주 흉추 6번 이상의 한쪽 견갑골 사이의 통증을 만들며, 몇 개의 피부절로 전이된다. 

특별히 이러한 통증이 단지 가슴 앞쪽에서만 느껴질 수 있으며, 이렇게 되면 대부분의 임상의들은 오진하게 된다.

 

경추기원의 다분절 연관통은 절대 상지까지 퍼지지는 않는다는 것을 기억해야 한다. 

C5~8 신경근을 압박할 수 있는 하나의 후외방추간판탈출은 상지 아래로의 예민한 통증으로 특징되는 편측의 신경근성 통증을 만든다. 

특별히 C7 병변이라면, 어느 정도의 견갑골 통증이 있을 수 있으나 이것은 일반적으로 그리 심하지는 않다. 

C4신경근은 승모근 부위와 쇄골하가슴, 그리고 견갑극상방의 견갑골 부위의 통증을 만든다.

흉추 추간판 경막 상호작용 그리고 흉추 추간판 신경근 상호작용은 흉곽과 복부에 연관통을 야기하는 것이 일반적이다.

후중앙 흉추 추간판 탈출에 의한 다분절 (경막) 통증은 분절의 앞뒤 혹은 앞이나 뒤쪽으로 펴질 수 있으며, 

일반적으로 몸통 그 자체에만 국한된다는 사실에 주목해야 한다.

이 통증이 목이나 엉덩이로 퍼지는 예는 거의 없다. 이 통증은 일반적으로 편측으로 다분절로 퍼진다. 

특별히 척추의 중앙에서 느껴지면 통증은 양쪽으로 방사된다.

T1, T2신경근에 추간판의 후외방 끼임은 팔에서 통증을 느끼게 만든다. 

만일 T1신경근이 침범된다면 통증은 전완의 척골방향으로 전이될 수 있으며, 

반면에 T2 신경근이 압박된다면 상완의 내측, 흉골주위, 견갑골 주위에서 통증을 느끼게 된다. 

임상적으로 상부 두 개의 흉추분절은 경추에속하며, 대부분 쉽게 경추분절과 함께 검사된다.

여러 가지 이유에서, T6의 머리쪽에서 느껴지는 통증은 경추부와 견갑대의 진찰이 먼저 요구된다. 

만일 환자가 T6 발쪽에 통증이 있다면 경추부나 견갑대문제일 가능성은 적으며 흉추쪽을 의심해본다.

경막검사:

깊은 호흡- 환자에게 깊게 호흡하고, 통증이 증가하면 설명을 하라고 주문한다. 

검사를 수행하는 동안과 나머지 검사를 수행하고 난 후 경막징후가 있으면, 추간판병변이 존재하는 것으로 생각되며 

검사는 양성으로 판단한다. 이러한 경우 늑간신경근을 통해 경막의 스트레칭이 방해된다.

고개의 굴곡-환자는 능동적으로 고개를 앞으로 숙이도록 한다. 

이것은 통증을 증가시키거나 감각이상을 유발할 수 있다. 

때때로 환자가 고개를 숙일 때 전기가 등을 가로질러가고, 심지어는 간혹 양쪽 상지와 하지로 퍼져나가는 급성 감각을 느낀다. 

때때로 이것은 고개를 후굴할 때 나타나기도 한다.이것은 Lhermitte 징후라고 하며, 

과거에는 경추에서의 척수질병의 특유 증상으로 여겨져 왔다.

 후의 보고들은 흉추의 척수병변도 동일한 징후를 만들 수 있음을 제안했다. 

이것은 다발성경화증, 척수종양, 추간판병변, 결핵, 척추증, 지주막염, 혹은 방사선 척수병증에 의해 야기될 수 있다. 

고개의 굴곡은 감각이상을 유발시키거나 증가시킬 수 있다. 

만일 이러한 느낌을 한쪽 혹은 양쪽 하지에서 느끼면 흉추 부위에서 척수가 압박되고 있다는 사실에 주목해야 하며,

 가장 흔한 원인은 추간판 병변이나 종양이다.

추간판병변에서, 관절징후는 일반적으로 여섯 개의 움직임(굴곡,신전,좌회전,우회전,좌측굴,우측굴)중에서 

단지 하나의 움직임이 양성이며 대개는 한쪽으로의 회전이다.

양쪽 수동 회전의 끝에서 환자에게 머리를 능동적으로 굴곡하라고 한다. 

만일 이러한 움직임에 의해서 통증이 더욱 증가한다면 경막징후로 여겨지며, 진찰의 나머지는 추간판 병변의 존재를 제안한다.

 

보조검사:

T1신경근스트레칭-환자는 팔을 옆으로 들어올린 후 팔꿈치를 구부려 목 뒤에 놓는다. 

이러한 움직임은 척골신경을 경유하여 T1신경근을 스트레칭시키며, 

T1신경근의 움직임이 손상되어 있을 때 견갑골 사이나 팔 아래로 통증을 유발할 수 있다.

이 검사는 경추문제 그리고 경막이나 T1 신경근에 충돌하는 상부 흉추 문제를 감별하는 데 유용하다. 

만일 통증이 있다면 흉추문제에 더 가깝다.

[출처] 흉추의 진찰|작성자 함께생동