요추의 진단

요추의 진단

요통의 발생 위 그림: 좌측 그림은 추간의 수핵, 그리고 수핵을 싸고 있는 섬유륜입니다. 요통은 바로 이 섬유륜과 수핵에서 시작됩니다.  섬유륜이 튼튼하면 섬유륜속의 수핵은 문제를 일으키지 않습니다. 요통의 80%는 섬유륜과 직접적으로 관련됩니다. 물론 수핵과 섬유륜은 실제로는 잘 구별되지 않으며, 젊은 사람만 구별 가능합니다만, 개념적으로는 구분이 가능합니다. 위의 그림: 수핵을 감싸고 있는 여러층의 섬유륜입니다. 각각의 섬유륜은 30도 각도로 어긋나게 배열되어 있고 이러한 배열을 추간판에 일정한 운동성을 제공합니다. 이렇게 추간판의 섬유륜이 정상적인 형태를 유지하면 요통은 생기지 않거나 가볍습니다. 요통이 안생기는 허리 = 섬유륜이 튼튼한 허리 위의 그림: 추간팜수핵은 상하방향에서 가해지는 힘(축성압박응력)을 횡방향의 힘으로 바꿉니다. 이러한 횡방향 힘은 수핵을 감싸고 있는 섬유륜에 의해 소실됩니다.  이렇게 해서 추간판은 충격흡수장치 또는 압력흡수장치로 작용하는 것입니다. 이렇게 추간판은 늘 압력에 노출되며, 이러한 압력은 섬유륜(그리고 위쪽면과 아래쪽면에 있는 연골종판)에 의해 갈무리됩니다. 추간판의 바깥테두리에 해당하는 섬유륜이 만약 손상되면, 곧바로 압력에 직면하게 됩니다. 손상된만큼 압력에 취약할 수 밖에 없습니다. 풍선이 약하면 그쪽으로 압력이 새어나와 볼록해지는 현상을 생각하면 됩니다. 섬유륜의 손상 = 손상된 쪽으로 압력이 가해지면서 볼록해지고 자극받음 위의 그림: 허리를 구부리고 물건을 들면 세 가지 서로 다른 힘이 추간판(추골)에 가해집니다. 1. 축성압박응력(누르는 힘) 2. 전단력(앞으로 미끄러지려는 힘) 3. 굴곡력(꺽이는 힘) 세 종류의 서로 다른 힘에 노출되면, 움직일 수 있는 부위인 추간판에 손상이 발생하기 쉬워집니다. 결론적으로 허리를 구부린 자세는 척추의 기계적 안정성을 감소시키고 손상 가능성을 높입니다. 요통 = 허리를 구부린 자세(동작)에서 잘 발생 구부린 상태에서 허리를 옆으로 돌리는 동작까지 겸한다면 요통이 더욱 발생하기 쉬워집니다.  회전력이라는 제 4의 힘이 추가되기 때문입니다. 허리를 최대한 반듯이 편 상태에서 물건을 든다면, 이러한 위험은 상당히 줄어들 것입니다. 물건을 들 때 최대한 허리를 펴시고 대신 하체를 구부리는 것이 안전합니다.  물건을 들 때 허리를 펼수록 요통은 감소합니다. 요통 발생 자세 = 허리를 구부리고 물건 들기 = 구부리면서 옆으로 돌리기 위의 그림: 상부(좌), 중부(중앙), 하부(우)요추의 척주관 횡단면의 모습입니다. 아래로 갈수록 원형보다는 삼각형 모양에 더 가깝습니다.  따라서 하부요추는 섬유륜의 후외방탈출에 더 취약해지게 됩니다. 허리디스크가 L5-S1 그리고 L4-L5에서 잘 발생하는 이유이기도 합니다.  허리뼈(추간판)는 다섯개인데, 그중 3,4,5번째 추간판이 가장 잘 손상됩니다. 섬유륜이 잘 손상되는 추간판 = 3,4,5번 추간판 위의 그림: 두개의 척추체가 만나서 하나의 관절체를 이룹니다.  이러한 관절체를 '기능적구성단위' 또는 '척추기능단위'라고 합니다. 그러니까 척추도 결국 '관절'인 것입니다.  허리는 다섯개의 관절이 모인 것이고 요통도 알고보면 관절통인 것입니다. 척추통증은 대부분 이 척추기능단위 내부에서 발생합니다.  척추기능단위 바깥쪽에 있는 근육은 일단은 잊으셔도 됩니다. 근육통은 만성화되는 경우가 적고 요통의 흔한 원인도 아닙니다. 게다가 근육통증은 그리 심하게 아프지 않으며 다리 통증을 일으키지도 않습니다. 요통 = 관절통 위의 그림: 체중(축성압박응력)이 추간판을 압박하면 추간판 내부압력이 증가합니다.  이는 추간판내부의 수분을 감소시킵니다. 추간판내부물질에 의한 삼투압은 그 반대이며, 추간판내부의 수분을 증가시키는 힘으로 작용합니다. 이 두 힘의 균형에 따라 추간판의 부피(높이)는 일정하게 유지됩니다. 따라서 서있거나 앉아있으면 추간판의 높이는 감소하며, 증가된 압력 때문에 추간판의 영양공급도 감소합니다. 반대로 누워있으면 추간판의 높이가 증가하고, 이때 추간판 내부압력도 감소합니다.  추간판의 영양공급도 그만큼 증가합니다. 앉은 자세 = 추간판 내부 압력 증가 = 영양공급 감소 = 요통에 도움이 안 됨. 누운 자세 = 추간판 내부 압력 증가 = 영양 공급 증가 = 요통에 도움이 됨. 위의 그림: 서로 다른 자세 및 동작을 취했을 때의 요추간판 내부압력의 변화를 그림으로 나타냈습니다. 서 있는 상태의 추간판내압이 80이라면, 의자에 앉아 있을 때의 추간판 내압은 100~120이군요. 서서 허리를 구부려 물건을 들 때의 추간판내압은 무려 300을 초과합니다. 맨 오른쪽의 그림은 방바닥에 앉아있는 상태와 가장 유사합니다. 허리가 아프면 방바닥에 앉지 말아야 합니다. 가장 왼쪽의 그림을 보면 누운 자세에서의 추간판 내압이 불과 30kPa입니다. 요통이 가장 잘 낫는 상태인 것입니다.  요통에 가장 나쁜 자세 = 방바닥에 앉는 것 위의 그림: L4, L5 추간공의 위치를 표시하였습니다. 제가 요통을 치료할 때 늘 침을 놓는 곳이기도 합니다. 저한텐 매우 친근한 곳입니다.   위의 그림: 1번은 전방종인대, 2번은 극간인대, 3번은 극상인대입니다. 극상인대는 피부조직이 변화한 것입니다. 척추기능단위에 병리적 변화가 발생하면 극상인대에 부종과 압통이 생깁니다(R Maigne). 이러한 압통점은 치료에 유용하게 활용될 수 있습니다. 극상인대나 극간인대가 척추기능단위에 속하긴 합니다만, 이들 인대가 직접 요통을 유발하는 빈도는 높지 않습니다. 그보다는 척추 어느 곳에 문제가 발생했는지를 잘 알려주는 역할이 주가 됩니다. 그림 2번의 극상인대를 눌러보면 -> 내 허리가 어디가 문제인지 알 수 있다.    위의 그림: 후방종인대를 붉은 선으로 표시하였습니다(세로로 있는 인대).  후방종인대(후종인대)는 추간판의 후방탈출을 막아주는 일차 버팀목입니다. 그러나 후종인대는 후외방으로의 탈출을 막아주지는 못합니다.  애초부터 약간 후외측으로 탈출되었다면 후방종인대가 막아주지 못하므로 증상이 악화될 가능성이 높습니다. 추간판이 후외측으로 탈출되면 어떤 현상이 생길까요? 허리를 다친 뒤에 허리가 좌측이나 우측으로 휘어집니다.   이렇게 아픈 허리가 옆으로 휘어지면 조심해야 합니다. 후방종인대의 보호를 받기 어려운 지점에서 손상이 발생했기 때문입니다. 당연히 누운 자세로 일단 충분히 쉬어야 합니다.  허리가 옆으로 휘어지면 -> 위험한 방향으로 추간판이 손상됨 -> 누워서 쉬어야 안전함.   위의 그림: 척추체를 잘라내고 척수를 제거하면  추궁판(1)사이에 위치한 황색인대(2, 3번)를 관찰할 수 있습니다.  황색인대의 전방접힘과 비후는 척주관협착증(특히 중심형협착증)의 주된 원인으로 작용합니다. 중심형협착증으로 인한 증상(통증, 하지무력)은 양쪽 다리에서 동시에 나타납니다. 이 때 허리를 구부리면 척주관내부가 넓어지면서 압력이 감소합니다. 노인이 허리를 구부리고  걷는 원인의 일부가 바로 중심형요추관협착증이고,  그 직접적 원인은 위 그림의 황색인대입니다. 황색인대가 앞으로 접혀서 돌출되는 것은 추간판의 높이가 낮아졌기 때문입니다. 허리에 힘이 없어서 구부리는 게 아니라, 추간판의 높이가 감소해서 구부리는 것입니다. 허리를 구부리면 황색인대가 펴지고, 척주관내부 공간도 커집니다. 척주관 내부의 혈류가 좋아지면서 신경에 영양공급이 재개되니 다리 통증도 감소하고 다리 힘도 생깁니다. 노인이 허리를 구부리고 걷는 이유 = 척추관 내부의 압력 증가 및 혈류 감소 위의 그림: 장요인대는 주로 5번요추를 골반과 연결합니다.  L5 추체가 덜 움직이도록(덜 손상되도록) 보호하는 것입니다. 몸통과 하체를 연결하는 것이 바로 요추5번입니다. 따라서 요추5번은 가장 손상되기 쉬운 위치에 있습니다. 장요인대 덕분에 요추 5번의 추간판이 그나마 버텨주는 것입니다. 장요인대 = 요추5번의 수호자   위의 그림: 척추 주위의 근육입니다. 그림의 상태가 좋지 않네요.  횡돌기와 극돌기 사이에 있는 최장근, 요장늑근이 보입니다. 그 외측에 요방형근이 보입니다. 추체의 좌우측면에 장요근이 보입니다.  허리의 심부에 침이나 약침을 잘 놓으려면(안아프게 놓으려면) 이들 근육의 형태와 위치를 세밀하게 알아야 합니다. 허리를 세밀하게 만진 후 침을 안프게 놓은 한의사가 있다면 치료를 잘하는 한의사라고 할 수 있겠네요. 위의 그림: 허리부위에서 근육통이 잘 발생하는 위치를 붉게 표시하였습니다.  주로 광배근, 외복사근, 요방형근이 잘 단축됩니다만, 요통의 주된 원인은 근육보다는 추간판과 경막입니다. 물론 근육통도 있긴 합니다만, 근육성 요통은 대개 치료하면 금방 낫습니다. 근육통 = 만성요통과 거리가 멈 위의 그림: 경막을 후종인대에 고정하는 인대(수막척수인대)를 나타내었습니다. 수막척수인대로 인해 경막은 뒤로 움직이기가 어렵습니다.  추간판이 그 뒤에 있는 경막을 강하게 누르는 주된 이유가 바로 이 수막척수인대입니다. 추막척수인대 = 경막을 고정함 = 경막이 쉽게 눌리도록 만듬 = 요통의 숨은 주역 위의 그림: 하지직거상검사의 원리를 설명하고 있습니다.  눕거나 앉은 자세에서 하지 전체를 반듯이 들어올리면(고관절굴곡) 다리뒤쪽에 있는 좌골신경을 당기게 됩니다. 경막소매가 기계적 및 화학적 자극에 노출되어 있다면(이미 민감해져있다면),  이로 인해 양성반응(핀과 바늘, 찌릿한 통증)이 느껴집니다. 이렇게 '양성'으로 나타난다면 경막과 경막소매를 자극하는 '추간판성 통증'인 것입니다. 추간판성 요통은 추간판 내압을 줄이는 게 중요합니다.  침상안정이 필요하며, 운동(보행)은 금물입니다.  위의 그림: 경막과 경막소매(신경근초)를 지배하는 척추동신경의 모습입니다.  척추동신경은 머리쪽과 발쪽으로 각각 4개분절까지 올라(내려)갑니다. 따라서 경막과 경막소매가 자극되면, 비교적 넓은 부위에서 통증(연관통)이 나타나게 됩니다. 아픈 곳만을 치료해서는 안되는 이유가 바로 이것입니다.  아픈 곳과 치료해야 하는 곳이 서로 다른 곳일 수도 있음을 명심합시다. 척추동신경 = 위와 아래로 길게 뻗는 신경 = 요통 발생 지점을 알기 어렵게 만드는 신경 위의 그림: 외측함요부를 주행하고 있는 신경근의 모습을 점선으로 표시하였습니다. 신경근(마미)가 추간공바깥으로 나오기까지 상당히 먼 곳을 지나가야 하며, 이곳의 대부분이 바로 외측함요부입니다. 추간판이 손상되면 붓게 됩니다. 붓게 되면 외측함요부를 침범하게 되고, 이곳을 지나는 신경근(마미)를 자극하게 됩니다. 허리디스크와 요추관협착증이 모두 이곳에 주로 발생합니다. 공간이 좁기 때문입니다. 외측함요부 = 좌골신경통과 관련이 깊은 곳 위의 그림: 추간공에 위치한 전근과 후근(후근신경절)을 그림으로 나타내었습니다.  척주관내부로 회귀하는 척추동신경의 모습도 보입니다.  척추기능단위(추간판뒤쪽, 후종인대, 경막, 경막소매)에서 발생하는 통증의 대부분은 척추동신경을 통해 느껴집니다. 요통은 척추동신경이 주는 메세지이며, '더 다치지 않게 최대한 안전한 자세를 취하라'는 호소입니다. 요통 = 보호 신호, 경고 신호 요통이 심해져서 허리디스크가 되면 신경근병이란 게 생깁니다. 신경근병의 증상 = 다리가 저리거나 찌릿함 단순히 '다리가 아프기만 한 것'은 허리디스크가 아니라, 허리 디스크 직전의 상태입니다. 다리가 단지 아프기만 하는 상태 = 허리디스크는 아직 아님 위의 그림: 다섯개의 요추를 옆에서 본 그림입니다. 추간공의 크기와 형태가 서로 다릅니다. L5-S1 추간공은 크기가 특히 작습니다.  따라서 L5-S1사이에서 추간판(후외방)탈출이 생기면 L5신경근이 압박되기 쉽습니다. 그래서 다리의 바깥쪽이나 뒤쪽으로 통증이 생기게 됩니다.    위의 그림: 1번과 2번은 경막(낭)입니다. 3번은 신경근초 또는 경막소매입니다. 경막 내부의 작은 원들은 마미입니다. 마미는 외측 함요부가 아닌 척주관중앙에서 압박될 수도 있습니다. 마미증후군은 중앙후면의 커다란 크기의 추간판 탈출로 인해 발생하며  운동마비와 회음부주변의 이상감각을 포함하는 응급을 요하는 병리적 상태입니다. 다시 말해, 다리에 힘이 빠지면서 회음부의 감각이 저하되면 곧바로 치료를 받아야 하는 위중한 상태인 것입니다. 회음부 감각이 저하된다면 -> 급히 병원을 찾을 것   위의 그림: 경막소매를 인접한 추궁근에 연결하는 인대(외측근인대)를 나타내고 있습니다. 외측근인대는 신경근(신경근초)이 '추간판의 후외측탈출'에 취약한 이유를 잘 설명합니다. 신경근이 외측근인대에 의해 척추뼈에 단단히 고정되어 있기 때문에,  뒤쪽으로 밀려드는 추간판의 압력을 회피할 수 없는 것입니다. 외측근인대 = 신경근을 고정함 = 신경근이 쉽게 눌리도록 만듬 = 허리디스크의 숨은 주역 위의 그림: 동척추신경이 후종인대와 경막의 앞쪽면을 지배하고 있음을 그림으로 나타내었습니다. 동척추신경(척추동신경)은 위쪽과 아래쪽으로 최대 4개씩의 척추높이를 건너뛰어 분포할 수 있습니다(다분절성). 그러므로 요통의 정확한 발생지점을 알기 어렵게 됩니다. 위의 그림: L4-L5에서 발생한 추간판탈출증이 L4신경근와 L5신경근을 동시에 압박하고 있습니다. 이 경우 발목을 들지 못하는 족하수증이 생기기 쉽습니다.  족하수가 발생하면 절대안정이 필요하며, 이렇게 운동신경을 마비시킬 정도라면 탈출된 수핵이 상당히 클 가능성이 있습니다. 따라서 수일 이내에 호전이 없으면 신경의 손상을 막기 위해 수술적 처치를 고려해야 합니다. 발목을 들기 어려우면 시간을 낭비하지 말아야 하는 이유입니다. 발목을 들기 어려우면 -> 급히 병원을 찾을 것 위의 그림: 단순히 다리에 통증만 있는 상태라면 보존적 치료가 충분히 가능한 상태이므로 걱정하지 않아도 됩니다. 다리가 아픈 것보다는 다리가 저린 것이 더 나쁜 상태입니다. 다리가 저린 것보다는 다리에 힘이 빠지는 상태가 더 나쁜 것입니다. 위험도의 비교: 다리가 아픔 < 다리가 찌릿함 < 다리에 힘이 없음 위의 그림: L1신경근이 압박되었을 때 감각이상이 나타날 수 있는 부위를 붉은 색으로 표시하였습니다. 위의 그림: : L2신경근이 압박되었을 때 감각이상이 나타날 수 있는 부위를 붉은 색으로 표시하였습니다. 위의 그림: : L3신경근이 압박되었을 때 감각이상이 나타날 수 있는 부위를 붉은 색으로 표시하였습니다. L1~L3는 추간판질환이 잘 발생하는 부위는 아닙니다.  위의 그림: : L4신경근이 압박되었을 때 감각이상이 나타날 수 있는 부위를 붉은 색으로 표시하였습니다. 다리의 앞쪽입니다.   위의 그림: : L5신경근이 압박되었을 때 감각이상이 나타날 수 있는 부위를 붉은 색으로 표시하였습니다. 위의 그림: : S1신경근이 압박되었을 때 감각이상이 나타날 수 있는 부위를 붉은 색으로 표시하였습니다. 다리의 뒤쪽입니다.  [출처] 요통이 생기는 이유, 요통이 안낫는 이유 - 요추의 응용해부학|작성자 함께생동