견질환 진단

견질환 진단

- 어깨통증은 흔하다. 어깨관절은 인체가 어떤 동작을 할때 손을 사용하면서 매우 중요한 역할을 함. 

해부학

- 견관절 복합체는 3개의 활액관절, 2개의 sliding surface로 구성되어 있음.

1) glenohumeral (GH) joint

2) acromioclavicular joint

3) sternoclavicular joint

4) scapulothoracic surface

5) acromiohumeral surface

7가지 어깨 질환

1. 견봉하 점액낭염(subacromial bursitis)

- 견봉하 점액낭염이 발생하면 어깨 외전할때 통증이 발생하고, 점액낭 아래부위에서 무름징후가 관찰됨

2. 유착성 동결견(adhesive capsulitis)

- 어깨 모든 방향의 rom이 제한되고 통증

3. 회전근개 손상(rotator cuff injury)

- 회전근개가 손상되면 환자는 중력에 저항하여 어깨를 외전하는 상태 유지가 불가능. 

- 어깨 외전 초기에 통증

4. 상완이두근염(bicipital tendinitis)

- 상완이두근을 둘러싼 건처에 염증이 발생하여 어깨부위 전면에 무름징후가 있음

5. 어깨의 탈구(dislocation of shoulder)

- 어깨의 탈구는 lax capsule의 근본원인

- 안정성을 회복하는 치료를 제대로 시행하지 않으면 반복 탈구

6. 퇴행성 관절염

- ac joint에서 퇴행성 관절염이 발생. 

- GH joint에서는 퇴행성 관절염이 흔하지 않음.

7. 어깨-손 증후군(shoulder hand syndrome)

- reflex sympathetic dystrophy증상을 호소하는 질환

 

각 질환의 일반 이학적 검사, 특수 이학적 검사는 shoulder disorder 검사법. 크레이그 리벤슨 클릭

어깨로 통증이 방사되는 질환

1. 목디스크(cervical radiculopathy)

- 경추 5번 신경근이 포착되면 어깨로 통증이 방사됨

2. 상부승모근과 극상근의 trigger point

- 상부승모근, 극상근 등의 trigger point는 어깨통증으로 방사됨

3. 심장병(cardiac problem)

- 심근경색과 같은 질환은 좌측어깨로 통증이 방사됨

4. 간, 담도 질환

- 간, 담도 질환은 우측어깨로 통증이 방사됨

5. 횡격흉막(diaphragmatic pleura)

- 폐렴과 같은 횡격흉막질환은 같은 부위의 어깨로 통증이 방사됨

나이에 따라 다른 어깨질환

1. children - 어깨 질환이 거의 없음

2. young adult 

  1) overuse disease(subacromial bursitis)

  2) trigger point

  3) dislocation

3. middle life

  1) rotator cuff injury

  2) bicipital tendinitis

  3) cardiac disease

  4) trigger point

4. elderly

  1) fracture

  2) cervical radiculopathy

  3) adhesive capsulitis

  4) rupture of biceps tendon

  5) metastasis to head of humerus

병력청취

- 견관절, 견갑대 주위의 통증기원조직에 의한 통증은 둔한 통증, 날카로운 통증, 관절내 깊은 통증

- 견관절에 의한 통증은 견봉의 끝에서 어깨 외측부, 삼각근 종지부위까지 통증이 나타날 수 있음. 

- 어깨의 통증은 손상이 있는 어깨의 움직임에 의해서 악화됨, 이때 어떤 움직임이 통증을 악화시키는지를 찾아내는 것이 중요함

- 견쇄관절, 흉쇄관절의 문제를 함께 고려해야

- 움직임(rom)제한은 잘 고려하여 limitation을 살펴야

- 어깨 통증은 심장, 폐, 간담도 질환으로 발생할 수 있으므로 주의해야

이학적 검사

1) 시진

- 견관절, 견갑대를 앞, 옆, 뒤에서 관찰하고, 양측의 대칭성, 윤곽을 살핌.

- 정상 어깨는 거의 구형인데, 어깨탈구나 삼각근 위축일때 flat해짐. 

- 어깨 피부의 색깔, 반흔조직, 부종 등이 기록되어야

- 삼각근, 승모근, 극상근, 극하근 위축은 사용중단(disuse), 신경질환, 근육 질환때문에 발생할 수 있음.

- 어깨통증 환자는 상의를 탈의하는데 어려움

- 흉추의 과도한 후만, 측만증을 살펴야

- 한쪽의 견갑골이 상방이동이 있는지, 익상견이 있는지 살펴야

- 흉골상절흔(suprasternal notch)과 흉쇄유돌근

- 흉쇄관절

- 쇄골, supra and infraclavicular fossae

- 견쇄관절(ac joint)

- 어깨의 둥근 윤곽(rounded contour)

- 승모근의 upper border

- 견갑극, 견갑골의 내측면, 극상근, 극하근

- 흉곽, 척추와 연관된 견갑골의 위치

- 척추만곡

2) 촉진

- 위에 기술된 어깨와 관련된 구조물 부위를 찾고, 열감, 민감징후, 부종 등을 촉진

- 상완이두근의 장두

- 견봉하점액낭 부위의 민감징후(tenderness)는 견봉하 점액낭염, 극상근 건염, 회전근개 파열을 의미

- 어깨의 아탈구(subluxation)가 있을때, 견봉하 부위를 촉진할때 감소된 저항(diminished resistance)가 있음.

- 승모근의 superior border, 척추기립근, 극상근, 극하근을 따라 trigger point의 촉진

- 액와에서는 부드러운 림프 절, 커진 림프절을 촉진할 수 있음.

3) ROM

- 어깨관절의 가동범위를 측정하기 위해서 중립자세를 유지해야

가) 굴곡(Flexion) - 0~180도

나) 신전(extension) - 0~50도

다) 외전(abduction) - 0~180도. 처음 30도까지는 GH joint의 움직임이고, 이후 scapulothoracic surface의 움직임이 2:1로 동반

라) 내전(adduction) - 45~50도

마) 회전(내회전, 외회전) 

 - arm in neutral position, elbow flexed 90도 상태에서 내회전 70도, 외회전 60도

 - arm이 90도 외전된 상태, 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 내회전 70, 외회전 90도

견갑골 측면

- elevation, depression, retraction(adduction), protraction(abduction)의 움직임

4) 능동적 ROM

- 통증, 연부조직 구축, 골제한(bony restriction), 근위약(muscle weakness)때문에 제한될 수 있음.

5) 수동적 ROM

- 연부조직 구축, 골제한에 의해서 제한될 수 있음.

- 만약 능동적 ROM에서 움직임이 제한되는데, 수동적인 ROM제한이 없다면 근위약이나 건파열 가능성.

- 통증은 수동적인 움직임보다는 능동적인 움직임제한 원인

6) 특수 검사

- 신경학적 검사는 중풍, 목디스크 등의 증상이 있을 때 시행되어야

쇄골의 골절

상완골의 골절

견관절의 탈구(Dislocation)

1) 해부학(anatomy)

-  어깨는 탈구의 관점에서 보면 가장 잘 빠지고, 가장 움직임이 많은 관절

- 탈구의 50%는 어깨탈구임

- 어깨 관절의 안정성은 뼈구조가 아니라 근육과 인대에 의해 만들어짐

- 어깨 관절와(glenoid)는 매우 얕고, 상완골 head부분을 둘러싸고 있음. 

- 어깨관절낭은 매우 느슨하여(lax), 과도한 ROM이 만들어짐.

2) 병리학

- 어깨가 탈구되는 방향은 많다. 90%가 전방탈구.

- 전방탈구 : 어깨의 전방 오훼돌기부위로 탈구. 강한 외전, 외회전, 신전의 힘이 가해질때

- 하방탈구

- 후방탈구 : 간질발작후에 잘 발생. 

- 탈구는 어깨관절 연부조직의 동반손상을 초래

- 대결절 골절, 회전근개파열, 상완골 neck 골절, 액와신경손상으로 삼각근 마비, 액와동맥 손상, 상완신경총 손상

3) 병력청취

- 타박이나 떨어짐에 의해 어깨가 탈구되면서 갑자기 심한 통증이 발생

- 환자는 탈구된 팔의 움직임을 피하기 위해 반대팔로 지지하면서 팔을 안으로 감싸는 경향

- 대개 어린 아이들에게 흔히 발생. 유사한 상황이 노인에게서는 골절로 발생

4) 이학적 검사

가) 시진

- 어깨의 둥근 윤곽선이 사라짐. 

나) 촉진

- 타박이나 떨어짐에 의해 어깨 넓은 부위에 민감한 부위(tenderness)가 촉지됨

- 탈구되면서 대결절부위에는 견봉 아래의 갭(gap under the acromion)

- 탈구의 방향이 전방이라면 상완골두는 오훼돌기처럼 느껴질수도 있음.

다) ROM

- 능동적, 수동적 움직임에 심한 통증이 있고, ROM제한이 발생

라) 특수 검사

- 요골, 척골동맥을 촉진하여 혈관손상을 배제진단(rule out)

- 액와신경 손상여부를 알기 위해 어깨의 외측면 감각검사를 시행해야

- 액와신경이 손상되면 삼각근 마비가 오는데, 탈구때는 통증때문에 삼각근 마비 검사가 불가능하기 때문에 감각검사 시행

- 상완신경총 신경검사로 감각, 근력, 건반사 검사가 시행되어야 함

5) 검사

- 견관절 후방탈구의 경우 plane ap x-ray는 판단하기 힘들기 때문에 주의

6) 치료

- 가능한 빨리 탈구된 어깨를 정상자리에 돌려놓아야 함

- 통증이 매우 심하기 때문에

- 가능한 빨리 정상자리로 되돌려 놓을때 기능적 회복이 양호하기 때문

- 아이들의 경우 흔한 합병증이 "재발하는 탈구"이고, 노인의 경우 "관절 강직"이 흔한 합병증이므로 postreduction 치료는 아이와 노인이 다른 방법으로 시행되어야 함.

- 즉 아이들의 경우 3~4주의 immobilization이 시행되어야 연부조직이 제대로 치유되고, 반복 탈구를 막을 수 있음

- 노인의 경우 팔걸이를 시행하고 수동적 exercise를 시행하여 관절강직(오십견)으로의 진행을 막아야 함. 

- 의문... 

- 탈구의 방향에 따라, 환자의 경추, 어깨의 부정렬 상태에 따라 다르게 시행되어야 하는 어깨 안정화 운동....

- 이 해답은 해부학적 구조에 있다.

견봉하 점액낭염

- 견봉하 점액낭염은 견봉하 점액낭이 마찰로 인해 염증이 발생한 상태

- 충돌증후군, 석회화 건염, 통증아크 신드롬(painful arc syndrome), 극상근 건염, 회전근개 파열, 부분파열 등과 통증이 비슷

- 임상적으로 이러한 병변은 painful arc가 존재하기 때문에 서로 정확히 감별하는 것은 쉽지 않음.???

- painful arc란 어깨통증 환자가 60~120도 외전시 발생하는 통증의 각도. 나머지 각도에서는 통증이 없음. 

1. 해부학

- 견봉하 점액낭과 회전근개(특히 극상근 건)은 상완골두와 오훼견봉아치(coracoacromial arch)는 어깨를 45~60도 외전할때 압박되어 눌림. 

- 어깨의 완전한 외전은 상완골이 외회전되어야 가능한데, 상완골이 외회전되면 오훼견봉아치아래의 견봉하점액낭이 편안하게 이완되기 때문

- 만약 견봉하 점액낭에 염증이 발생하여 부종이 생기면, 어깨를 외전할 때 견봉하 점액낭의 압력이 높아지면서 통증이 발생

2. 병리학

- 견봉하 점액낭은 어깨외전자세로 과사용할때 발생, 특히 접영, 자유영 등 수영할 때, 천정에 페인트 칠할때, 테니스 할때

- 회전근개의 퇴행화가 있을때

- 어깨의 극상근 건부위에는 혈액공급이 제한되는 "위험지대(critical zone)"이 있는데, 이 부위의 퇴행화가 있을때 심함.

3. 병력청취

- 환자는 어깨를 외전한 상태에서 과사용하거나, 미세 충격(minor trauma)가 있음.

- 어깨부위에서 상지까지 둔한 통증이 있고, 심하면 심지어 손목까지 통증이 방사될 수 있음. 통증이 심하면 야간통때문에 수면을 방해할 수 있음. 어깨 외전할때 통증이 더욱 심하고, 가끔 야간에 심한 통증때문에 응급실을 찾을 정도임. 

4. 이학적 검사

1) 시진

- 견봉하 점액낭 초기에는 어깨 시진상 정상, 오래되면 삼각근, 극상근의 disuse로 위축되어 둥근 어깨윤곽이 소실될 수 있음.

2) 촉진

- 견봉하 부위에 민감한 통증(tenderness)이 발생할 수 있음. 

3) ROM

- 수동적인 어깨움직임보다 능동적 움직임에서 더 불편함. 

- 어깨 외전 50~60도를 넘어설때 통증이 심함. painful arc때문. 

- 나중에 통증이 만성화되면 모든 방향의 움직임에서 통증이 발생. 

- 저항을 준 상태에서 어깨를 외전하면 어깨부위에 통증이 재현됨. 견봉하 점액낭염, 극상근 건염, 극상근 파열에서..

- 수동적으로 외전을 시킬때 0~60도까지는 통증이 없다가 painful arc인 60~120도의 각도에서 통증이 발생하고, 120도를 넘어서면 통증이 사라짐. 

5. 특수 검사

- 견봉하 점액낭염이 있을때 통증때문에 근육의 저항검사는 힘듬. 

- 어깨 외전이 불가능한 이유는 통증때문일 수도 있고, 회전근개의 파열때문일 수도 있음.

- 회전근개의 파열일때는 견봉하 점액낭에 통증주사를 맞아도 통증이 발생하고, 견봉하 점액낭염일때는 통증주사를 맞으면 통증이 없어짐. 이것으로 확진함

참고) 통증과정은 악화와 완화를 반복함. 

6. 감별진단

- 충돌증후군, 견봉하 점액낭염, 극상근 건염, 회전근개의 부분파열은 감별하기 힘들 수 있음. 

- 그 이유는 위 네가지 질환은 보존치료 과정과 치료 경과가 비슷하기 때문. 그래서 정확한 감별을 해야할 필요성이 약간 덜함. 

1) 석회화 건염

- 심한 통증이 발생할 수 있고, x-ray로 석회화된 건이 관찰될 수 있음. 

2) 상완 대결절의 골절

3) 상완이두근 건염

- 어깨 통증(tenderness)이 앞쪽이고 상완이두근건 장두위에서 통증이 발생

- 상지를 회외(supination) 저항을 줄때 통증

4) 견쇄관절의 관절염(ac joint arthritis)

- 통증과 민감함(tenderness)이 ac joint에서 발생

5) 목디스크(cervical radiculopathy)

- 경추 4-5번 디스크로 인해 압박되는 C5번 신경근은 어깨로 통증이 방사됨. 

회전근개 파열

- 회전근개는 어깨를 외전시키는데 중요한 역할을 하는 근육.

- 염증과 회전근개 파열은 어깨 외전기능에 영향을 미침

1. 해부학

- 회전근개는 극상근, 극하근, 소원근 대원근, 견갑하근의 건으로 이루어짐.

- 회전근개는 gh joint를 안정화시키고, 상완골두의 과도한 상방움직임을 제한

- 극상근은 견갑골의 supraspinous fossa에서 기시하여 상완골의 대결절에 종지. 

- 극상근은 견봉하 점액낭때문에 견봉, 견봉오훼인대, 삼각근과 분리되어 있다.  

- 극상근과 삼각근 중앙부는 어깨의 주요 외전근육. 초기 외전시 극상근이 작용

- 극하근은 견갑골의 infraspinous fossa에서 기시하여, 상완골의 대결절에 종지

- 소원근은 견갑골의 외측면에서 기시하여 극하근아래, 상완골의 대결절에 종지

- 극하근과 소원근은 어깨를 외전시키는 작용. 

- 견갑하근은 견갑골의 늑골면에서 기시하여 상완골 앞면에 종지, 견갑하근 아래에 견갑하 점액낭이 존재

- 견갑하근은 어깨의 내회전과 내전을 담당.

2. 병리학

- 극상근 건부위는 혈관이 문합을 이루지 않아 위험지대(critical zone)가 존재

- 퇴행화, 석회화가 잘 일어남.

- overhead activity는 회전근개 손상의 가장 중요한 요인

- 자유형, 접영, 천정 페인팅 등은 회전근개 손상의 가장 흔한 원인

- ac joint의 골극은 시간이 흐름에 따라 impingemnet로 진행

- 충돌현상은 회전근개의 염증, 퇴행화, 파열을 초래함

- 충돌현상은 염증과 제한된 공간을 만들어내고 painful arc syndrome...

- 통증, 끼임 등이 초래되고 염증, 퇴행화는 결국 회전근개 파열을 초래함. 

3. 병력청취

- 회전근개 파열 환자는 극상근을 강하게 수축하는 활동이 있고, 어깨의 심한 통증과 함께 파열

- 나이든 환자는 극상근 건의 퇴행화가 있는 상태에서 아주 작은 충격에 회전근개가 파열될 수 있음.

- 어깨에서 팔꿈치로 통증이 방사되는 것은 회전근개 파열의 병변에 의존함

- 회전근개가 파열되면 초기에는 모든 어깨동작에서 통증이 발생할 수 있음

- 대부분의 환자는 오랫동안 어깨의 통증병력이 있고, 악화와 완화를 반복함.

- 이는 극상근 건과 견봉하 점액낭의 만성염증을 암시

- 환자는 정확한 파열 시점의 상황을 기억하지 못할 수 있다.

4. 이학적 검사

1) 시진

- 초기에는 정상소견, 오래되면 삼각근, 극상근의 위축이 발생할 수있음

2) 촉진

- 견봉하 점액낭 부위와 견봉의 끝에서 민감한 통증(tenderness)이 나타날 수 있음.

3) ROM

- 회전근개 파열 초기에는 모든 능동적 ROM검사에서 통증이 발생. 

- 외전의 약화는 파열의 정도에 따라 달라짐.

- 회전근개의 완전파열에서 외전을 시행케 하면 어깨의 Shrugging이 발생함. 

- 회전근개 파열 급성기에는 수동적 ROM조차 통증이 발생할 수 있음. 

- 오래되면 내전근과 내회전 근육의 구축이 발생하여 외전과 외회전이 불가능해짐.

5. 특수검사

1) local anesthetic injection으로 확진

- 극상근 건 종지부에 국소적 마취제 주사는 통증을 줄여줌. 

- 극상근 건이 부분파열 상태라면 국소마취제 주사를 투여하면 외전이 가능할 것이고, 완전 파열이라면 능동적 외전은 불가능함. 

2) drop sign

- 회전근개가 부분파열되거나 통증이 감소된 후, drop sign이 나올 수도 있다. 팔을 수동적으로 180도 외전시키고 환자에게 중립자세로 천천히 내리라고 요구한다. 90도 외전상태에서 팔이 weakness때문에 갑자기 떨어질 수 있다. 

- smooth lowering(어깨가 부드럽게 떨어지는 것)은 sudden drop에 의해 replaced 됨

- 다른 방법으로 환자에게 90도 외전을 유지하게 요구하고 가볍게 손으로 누르기 시행

3) 저항검사

- 환자는 통증이나 외전근육의 위약때문에 외전저항이 불가능할 수 있음. 

어깨충돌증후군(impingement)의 다양한 원인

1)Acromial Spur and Subcoracoid Impingement

2) 돌출된 오훼돌기의 끝(prominent coracoid tip)

회전근개 파열의 다양함

상완이두근 건염

1. 해부학

- 상완이두근 장두는 뼈가 아니라 glenoid fossa의 상부끝(연골)에서 기시하여 상완골의 대결절, 소결절 사이 상완이두근구(bicipital groove)를 지나 상완골로 연결됨. 

- 상완이두근구 부위에서 상완이두근 장두는 건초(synovial sheath)로 둘러싸여 있는데, 이는 견봉하 점액낭 활액과 교통하고 있음. 건초는 상완이두근건의 움직임을 부드럽게 촉진함. 

- 상완의 대소결절을 연결하는 상완횡인대가 상완이두근건을 안정하게 유지함. 

- 상완이두근 단두는 오훼돌기 끝에서 기시함. 

- 상완이두근 장두, 단두는 팔에서 근복으로 합쳐짐. 

- 상완이두근은 요골의 tuberosity에 종지함.

- 상완이두근은 two joint muscle이므로 어깨굴곡과 엘보굴곡, supination 두기능에 관여.

- 상완이두근 장두는 상완이 위로 치밀어 올라가는 것을 막아 상완골의 head를 안정화시킴.

2. 병리학

- 50대가 되면 상완이두근건 장두의 퇴행성 변화가 관찰됨. 

- 과사용과 타바상인 상완이두근건 장두 주위에 건초염(synovitis)을 유발할  수 있음

- 건과 건초의 유착은 움직일때마다 통증을 유발함. 

- 염증과 퇴행화는 건의 닳아짐을 초래하고 결국 건의 파열을 초래할 수 있음.

3. 증상

- 상완이두근 건염에 의한 통증은 어깨의 과사용이 흔한 원인

- 통증은 견관절의 전면부에서 발생

- 심한 경우에 어깨의 앞쪽을 타고 팔꿈치까지 내려감

- 어깨관절의 움직임에 의해 통증이 악화되고, 야간 수면시간에 통증이 흔히 악화됨.

4. 이학적 검사

1) 시진

- 특이소견 없음

2) 촉진

-촉진하면 상완이두근구의 상완이두근건 위에서 민감한 통증이 있음. 

- 팔꿈치를 90도 굴곡하고 어깨를 Neutral rotation한 상태에서 어깨 전면부에서 촉진함

- 상완이두근건염이 있을때 어깨를 내회전, 외회전하면서 촉진하면 통증이 있음 . 

- 견봉하 점액낭염이나 회전근개파열이 함께 있으면 어깨에 뒷측면에서 민감한 통증을 촉진할 수 있음.

3) ROM

- 능동적 rom검사에서 어깨를 굴곡과 외전할때 통증이 발생할 수 있음.

- 수동적 rom검사에서 어깨를 신전하면 상완이두근건이 스트레치되면서 통증에 의한 limited발생

- 어깨의 외회전은 상완이두근 건을 압박하여 통증을 유발할 수 있음.

5. 특수 검사

- 어깨가 neutral rotation상태, 팔꿈치 90도 굴곡후 환자에게 회외(supination)를 요구하고 저항을 주는 검사.

- 이때 상완이두근 건이 forearm을 회외시키므로 상완이두근 건염이 있으면 통증이 발생함.

- 어깨의 전방굴곡에 저항을 주면 어깨의 전면에서 통증이 발생함

- 상완이두근건장두의 건초에 국소마취제를 주사하여 통증이 사라지면 확진

6. 감별진단

1) 회전근개 파열

- 회전근개파열과 함께 상완이두근 건염이 있으면 흔히 진단을 놓침

2) 퇴행성 관절염

- 특히 ac joint arthritis

상완이두근 장두 파열

1. 병리학

- 나이가 들면서 상완이두근이 퇴행화

- 이 상태에서 잘못 움직이면 fraying되고 결국 파열될 수 있음. 

2. 증상

- 무거운 물건을 들다가 파열될 수 있음.

- 때로는 특별한 병력없이 파열되기도 함. 

3. 이학적 검사

1) 시진

- 상완이두근이 늘어짐

2) 촉진

- 어깨 전면부에서 통증

3) rom

- 능동적 팔꿈치 굴곡 초기각도에서 통증

- 오래되면 근력약화됨

- 상완이두근 단두, 상완근(brachialis), 상완요골근(brachioradialis)가 있기 때문에 팔꿈치 굴곡은 충분히 가능함.

유착성 관절낭염

- 동결견은 두가지 임상적 실재

- stiff shoulder : 견봉하점액낭염, 상완이두근건염, 회전근개의 부분파열 등의 어깨통증 후에 굳어진 상태

- inflammation of synovium : 어깨 관절낭 활액의 염증으로 시작하여 intra-articular adhesion으로 진행. 특히 axillary fold

1. 해부학

- GH joint의 움직임 가능함. 

- 그 이유는 lax joint capsule, 관절의 구형(ball and socket joint) 형태때문에

- axillary fold라고 불리는 활액막과 관절낭의 fold가 유착됨. 

- 정상어깨에서는 이 loose fold가 어깨의 외전을 가능케 하고, axillary fold가 유착에 의해서 제거되면(obliterated) 외전제한이 발생함. 

2011년 논문

Neviaser75 initially used the term ‘‘adhesive capsulitis’’ based on his findings during open surgery of capsular and

synovial inflammation and adhesions, leading to adherence of the axillary fold to itself and the anatomic neck of the humerus.

More recent evidence supports thickening and contracture of the inferior capsule rather than adherence of the axillary fold.108

2. 원인

- 원인은 미상이다. 오랜기간의 고정, 심장병 등이 유착성 동결견을 만들어내는데 중요한 역할

3. 병리학

- 관절경으로 보면 early stage에 홍반(erythema)과 활액막 비후(synovial thickening)이 관찰되고, 병이 진행됨에 따라 섬유성 유착(fibrinous adhesion form)이 형성됨.

- 이 상태가 진행하면 관절강이 좁아지고, 상완골두가 관절와와 가까워지고 활액막의 dependent fold가 제거된다.

4. 병력청취

- 오십견의 시작은 통증-움직임 제한과 함께 점진적으로 나타남

- 초기에는 견봉하점액낭염(충돌증후군)처럼 나타남. 어깨 외전 중간범위(midrange)에서 통증성 제한이 있기 때문,  뒷주머니에 손넣기, 머리빗기, 브라걸기 등에 불편을 겪는다. 

- 진행하면 rom제한이 심해지고 통증이 심해짐

5. 이학적 검사

1) 시진

- 걷는 동안 오십견이 있는 쪽의 팔의 정상 스윙이 제한될 수 있음.

- 나중에 어깨 움직임이 모든 방향으로 제한될때 삼각근, 극상근, 극하근, 대원근, 소원근, 대흉근 등 모든 근육이 disuse atrophy가 발생함. 

- 팔은 내전된 상태로 중립, 내회전된 자세를 유지함.

2) 촉진

- 염증이 있는 상태에서는 어깨 모든 부위에 민감한 통증이 있고, 염증상태가 조절되면 민감함과 통증은 줄어듬.

3) rom

- 능동적 rom검사 : 오십견 초기에 모든 움직임은 수동적 움직임보다 능동적 움직임에서 더 제한됨. 

- 오십견에서 외회전과 외전은 다른 rom보다 더 많이 제한됨. 

- 수동적 rom검사 : 염증기의 오십견에서 움직임이 제한됨. 후에 염증이 감소되는 시기의 오십견상태에서는 섬유화가 진행되고 모든 움직임이 제한되고, 이때는 통증이 약간 줄어듬.

 6. 오십견의 진행

- 오십견의 진행은 느려 몇개월 동안 진행됨

- 일단 오십견으로 진행하면 치료하는데 몇개월이 소요됨.

7. 감별진단

- 견봉하 점액낭염과 오십견은 능동적 외전시 통증이 발생할 수 있음. 

8. 검사

- 진단은 임상적 증상, 이학적 검사로 가능

- 관절조영술로 관절강이 좁아진 것으로 진단 

- 관절경으로 염증, 활액막비후 등을 진단.

9. 치료

1) joint play

2) muscle paly

3) rom 증진

4) function 회복.

석회화 건염

- 견봉아래의 극상근 건부위에 칼슘이 침착되어 때로는 x-ray로 관찰

- 칼슘침착은 때로 통증이 유발되기도 하고, 통증이 없을 수도 있음.

1. 병리학

- 칼슘침착은 극상근 건조직의 퇴행화 후 치유과정의 일부

- 극상근 건부위 퇴행성 변화는 흔하고, 이 부위에 칼슘이 흔하게 침착됨. 

2. 병력청취

- 통증은 아주 심한 통증과 함께 갑자기 발생할 수 있음. 

- 일반적으로 손상병력은 없이 통증 발생

3. 이학적 검사

1) 시진

- 급성기 동안 어깨에 부종과 redness이 있을 수 있음.

2) 촉진

- 초기에 부종과 redness때문에 촉진시 열감. 

- 견봉하 부위에 아주 심한 통증

3) ROM

- 모든 능동적, 수동적 움직임이 통증때문에 심하게 제한됨.

- 만성상태에서는 midrange에서 외전시 통증.

4) 특수검사

- 견봉하부위에 국소마취제 주사는 즉시 통증을 줄일 수 있음.

4. 감별진단

1) 통풍

2) septic arthritis

3) 견봉하 점액낭의 감염