모야모야병

모야모야병

[ moyamoya disease ]

모야모야병이란 대뇌로 들어가는 양측 속목동맥(내경동맥)의 끝부분과 앞대뇌동맥(anterior cerebral artery)과 중대뇌동맥(middle cerebral artery)의 시작부분이 점진적으로 좁아지다가 막히는 소견과, 이로 인하여 좁아진 동맥부분 인접부위의 뇌기저부에서 가느다란 비정상적인 혈관들이 자라나와 모여 있는 혈관망이 뇌동맥조영상에서 나타나는 뇌혈관질환입니다.

진료과	신경외과

목차

1. 개요 및 원인
2. 증상
3. 진단
4. 치료
5. 환자들이 자주하는 질문

개요 및 원인

1. 개요

모야모야병이란 대뇌로 들어가는 양측 속목동맥(내경동맥, 척추동물에서, 뇌에 혈액을 보내는 동맥의 하나로 사람의 경우는 갑상 연골의 위쪽 부근에서 총경동맥으로부터 갈라져 나와 뇌로 들어간다)의 끝부분과 앞대뇌동맥(anterior cerebral artery)과 중대뇌동맥(middle cerebral artery)의 시작부분이 점진적으로 좁아지다가 막히는 소견과, 이로 인하여 좁아진 동맥부분 인접부위의 뇌기저부에서 가느다란 비정상적인 혈관들이 자라나와 모여 있는 혈관망이 뇌동맥조영상에서 나타나는 뇌혈관질환입니다.

출처: 국가건강정보포털 의학정보

이런 소견이 양측에서 나타날 때 명확한(definite) 모야모야병으로 진단하고, 한쪽에서만 나타나는 경우는 가능성이 있는(probable) 모야모야병으로 부릅니다.

역사적으로 보면 처음엔 일본의 다케우치(Takeuchi)와 시미즈(Shimizu)가 1955년에 양쪽 내경동맥의 형성부전(Hyhoplasia, 일명 발육부진이라 말하며 성장이 지연되어 체격형성이 없거나 늦은 상태의 병.)이란 제목으로 일본 뇌신경외과학회에서 발표한 것이 시초입니다. 후에 1968년에 Kudo는 이 질환에 대하여 영어문헌에 처음으로 기술하였으며, 1969년 Suzuki와 Takaku에 의해 이 질환의 뇌동맥조영상이 연기(puff of smoke)가 뿌옇게 모여 있는 것 같은 모양과 비슷하다는 뜻의 일본말인 모야모야(モヤモヤ)를 따서 모야모야병(moyamoya disease)으로 명명하였습니다.

이와 같은 뇌혈관질환이 뇌동맥경화증(Cerebral Arteriosclerosis, 경부동맥(頸部動脈) 또는 뇌동맥의 경화에 의하여 만성적인 뇌혈류 장애가 일어난 상태.), 자가면역질환(면역체계가 혼동되어 본래 의도된 것처럼 외부 침입자를 공격하기 않고 오히려 자신의 인체를 공격하는 것), 뇌막염, 뇌종양, Down증후군(21번 염색체를 3개 가지고 있거나, 21번 염색체에 전좌가 일어난 경우에 발생하는, 가장 흔하고 유명한 유전병 중 하나.), 레클링하우젠(Recklinghausen) 질환(1882년 Von Recklinghausen이 처음 기술한 질환으로 상염색체 우성으로 유전하며 신경계통, 뼈, 그리고 피부에 발육이상을 초래하는 증후군), 혹은 뇌방사선조사 등과 동반되어 나타나는 경우는 모야모야병 대신에 모야모야증후군이라 부릅니다.

2. 원인

모야모야병의 원인은 아직 잘 밝혀지지는 않았습니다. 더욱이 후천성인지 선천성인지에 대하여도 논란이 계속되고 있습니다.

즉 이 질환에서 볼 수 있는 뇌동맥조영상이 태생기 뇌혈관과 유사하다는 점이라던가, 양측에서 대칭적 이상혈관이 나타난다는 점 혹은 Recklinghauseun씨병(1882년 Von Recklinghausen이 처음 기술한 질환으로 상염색체 우성으로 유전하며 신경계통, 뼈, 그리고 피부에 발육이상을 초래하는 증후군), Down 증후군(21번 염색체를 3개 가지고 있거나, 21번 염색체에 전좌가 일어난 경우에 발생하는, 가장 흔하고 유명한 유전병 중 하나.) 또는 겸상적혈구 빈혈(sickle cell anemia, 폐에서 산소를 받아 조직으로 운반하는 적혈구 성분인 헤모글로빈의 이상으로 발생하며, 비정상 헤모글로빈을 가진 적혈구는 산소 양이 줄어들면 일그러지면서 낫 모양으로 변함.)과 잘 동반된다는 사실, 그리고 가족력이 10%내외에서 발견되는 점 등으로 보아 선천성 질환의 가능성을 시사합니다.

반면에, 후천적으로 발병한다는 가능성들로는 모야모야병 환자의 기왕증에서 편도선염이나 상기도감염 등이 흔히 발견되었습니다. 또한 세균이나 바이러스에 대한 혈청학적 역가의 상승, 조직학적으로 다발성 동맥염이나 혹은 카와사끼 질환(1967년 일본에서 처음으로 보고된 데서 이런 병명이 붙었으며, 홍역 ·성홍열 ·풍진 등과 비슷한 증세를 보이므로 감별에 유의해야 함. 이 질환은 신체의 중요한 장기를 침범하는 열성 질병과는 약간 구별되는 특징을 가진 여러 기관의 혈관염이다.) 등과 조직학적 유사성, 그리고 다른 후천성질환에서 볼 수 있는 혈관조영상과의 유사성 등을 들 수 있습니다.

성인은 대개 뇌출혈로 발병하는 경우가 많은 것으로 알려져 있으며, 뇌거미막밑 출혈(지주막하출혈, Subarachnoid Hemorrhage : 뇌표면의 지주막과 연막(軟膜) 사이의 출혈.), 뇌실출혈 혹은 뇌실질내 출혈로 나타날 수 있습니다. 그 밖의 증상들로는 두통, 불수의적 운동, 시야장애 혹은 언어장애 등이 있습니다.

소아에서 주로 나타나는 허혈성 뇌졸중의 증상은 모야모야병으로 인하여 뇌속의 혈관들이 서서히 좁아지거나 막혀가는 병리로 인한 뇌혈류 부족현상에 기인한 것입니다. 그러나 성인에게 자주 나타나는 뇌출혈의 원인으로는 뇌 속에서 모자라는 뇌혈류량을 보상하기 위해 뇌심부에 나타나는 가느다란 모야모야혈관들과 가성동맥류(손상 받은 동맥에서 혈액이 흘러나와 조직 속에 혈액이 고이게 되는 것)의 파열 때문인 것으로 설명하고 있습니다.

증상

모야모야병의 증상 : 소아

모야모야병의 증상은 대개 일과성 뇌허혈, 뇌경색, 뇌출혈, 간질과 두통이 대부분입니다. 특히 소아에서는 일과성 뇌허혈과 뇌경색으로 주로 나타나는데 심하게 진행되는 경우엔 시야결손, 지능장애 혹은 실어증까지 보입니다.

일과성 뇌허혈증은 과호흡을 유발할 수 있는 조건에서 잘 나타나는 특징이 있는데, 예를 들면 뜨거운 음식물(예: 라면)이나 더운 물을 식히려고 입으로 불고난 뒤, 하모니카나 노래를 힘껏 부르고 난 뒤, 심하게 울고 난 뒤 한쪽 팔이나 다리에 운동마비증세가 잠깐 나타났다가 없어지는 일과성 뇌허혈증상이 이 모야모야병의 특징적인 초기 임상소견의 하나입니다. 처음에는 이런 증상을 예사로 넘기기가 쉬워서 진단이 늦어지는 경우가 많습니다.

소아의 반수에서는 지능발육의 지연을 보입니다. 그러므로 질병의 발병이 빠를수록, 질병 이환기간이 길수록 질병에 대한 노출이 길어지므로 지능장애가 많이 나타납니다. 그 외 소아에게 주로 나타나는 증상은 간질발작으로 약 5%에서 볼 수 있지만 간질발작의 80% 이상은 10세 이하의 소아에게 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

진단

1. 경동맥조영술

모야모야병의 정확한 진단은 1978년 일본 보건 후생성에서 설정한 기준을 사용하고 있습니다. 뇌동맥 조영상에서 양쪽 속목동맥(척추동물에서, 뇌에 혈액을 보내는 동맥의 하나로 사람의 경우는 갑상 연골의 위쪽 부근에서 총경동맥으로부터 갈라져 나와 뇌로 들어간다.)의 원위부와 앞대뇌동맥 혹은 중대뇌동맥의 근위(부)가 좁아져 있거나 막혀있는 소견이 보이고, 이와 같은 동맥들이 막혀있거나 좁아져 있는 부위 근처에 비정상적인 혈관 그물(모야모야 혈관)이 나타날 때 진단합니다.

이 모야모야병은 기본적으로 계속 진행하는 허혈성 뇌질환으로 여겨지며, 6단계로 경과를 나눌 수 있습니다(Suzuki, Takaku). 1단계는 양쪽 속목동맥이 좁아지거나 막히게 되고, 2단계는 모야모야 혈관들이 나타나기 시작합니다.

3단계에서는 모야모야 혈관들이 가장 왕성하게 나타나고, 앞대뇌동맥과 중간대뇌동맥이 막혀서 보이지 안게 됩니다.

4단계에 이르면 모야모야 혈관들이 줄어들고 후대뇌동맥이 보이지 않게 됩니다.

5단계에서는 모야모야 혈관들이 더 줄어들고 뇌 안쪽의 모든 혈관이 거의 보이지 않게 되다가 6단계에 이르러서는 두개강 내의 혈관들이 거의 없어지고 뇌의 혈액 순환이 거의 두개강 바깥쪽 혈관의 측부 순환에 의존하게 됩니다.

모야모야병의 1~6단계 뇌혈관 조영상

모야모야병의 진단(1) : 영상진단

2. CT, MRI/MRA

뇌CT나 MRI로 이 질환을 간접적으로 진단할 수 있는 소견은 급성 및 만성 뇌허혈 혹은 뇌경색에 의한 영상소견, 뇌위축, 모야모야혈관, 때로는 뇌출혈 등이 나타날 수 있습니다.

MRA(MR Angio라고 부르며, MRI 기계를 이용하여 인체 내의 혈관을 잘 볼 수 있도록 영상을 얻는 한 방법) 특히 1.5T이상의 MRA에서는 양측 내경동맥 끝부분의 협착 내지 폐색뿐만 아니라, 모야모야혈관까지도 볼 수 있어서 이상의 영상소견이 뚜렷할 때에는 뇌혈관조영술을 대치 할 수도 있습니다.

3. 뇌파

뇌파 상에서도 비교적 특이한 소견이 나타납니다. “re-build-up” 현상이 소아에서 잘 나타나는데, 이는 특히 과호흡이 지난 후 20초 내지 60초에서 높은 서파를 다시 보이는 것을 말합니다. 이는 과호흡으로 인한 피질혈관들의 혈관수축에 의해 나타났던 높은 서파(build-up)가 과호흡을 중지한 후 회복되는 과정에서 뇌심부에 있는 모야모야 혈관부위의 뇌혈류가 빠져나가면서 이차적인 높은 서파가 다시 나타나기 때문으로 설명하고 있습니다.

4. SPECT, perfusion CT, PET, and perfusion MRI

SPECT(Single Positron Emission CT, 생체의 생화학적, 생리적 이상을 발견하기 위한 장비이며, 환자에게 양자방출 방사성 물질을 흡수시키거나 주사하여 체내에 분포한 방사성 의약품의 방출방사선을 재구성하여 영상을 단층촬영하는 것)상에서나 뇌관류 CT 상에서 뇌혈류 감소가 나타나고, PET나 뇌관류 MRI상에서 뇌관류압 감소, 뇌혈류량의 증가, 뇌산소 추출분량의 증가 등이 보입니다. 이상과 같은 뇌혈류역학적 변화나 뇌대사량의 변화는 일반적으로 성인 보다는 소아 모야모야병에서 좀 더 현저하게 나타납니다.

모야모야병의 진단(2) : 뇌파검사

모야모야병의 진단(3) : 뇌관류검사

치료

1. 약물 치료

뇌동맥이 두꺼워지다가 막히게 되는 병리현상이 일어나는 모야모야병의 원인을 알 수 없기 때문에, 아직은 이와 같은 병적 진행을 막거나 예방하기 위한 약제는 개발하지 못한 상태입니다.

지금까지 아스피린, 스테로이드, 혈관확장제등의 치료를 시도해 보았지만, 아직까지는 특별한 효과가 입증되지 않았습니다. 단지 모야모야병으로 인해 이차적으로 나타나는 두통 혹은 간질발작에 대해 소염진통제나 항경련제를 투약하는 경우 어느 정도까지는 효과를 볼 수 있습니다.

2. 외과적 치료

모야모야병으로 뇌혈류가 부족하거나 뇌경색이 나타나는 허혈성뇌졸중이 주증상인 경우는 소아나 성인에 관련 없이 외과적으로 시행되는 두개내외우회로형성술(머리 안팎 두름수술)에 의하여 증상완화나 뇌경색을 최소화하는데 많은 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다.

반면에, 뇌출혈로 나타나는 모야모야병에 대하여는 이상에서 언급한 우회로형성술등이 재출혈을 예방하거나 최소화하는데 효과가 많지는 않습니다. 그러나 저자들에 따라서는 수술방법에 따라 효과에 차이가 있다는 등의 보고가 있어 일률적으로 말하기는 어려운 면이 있습니다.

이 문제에 대하여 지금 일본에서 진행되고 있는 전국적인 조사의 결과가 기대되고 있습니다. 뇌출혈을 보이는 모야모야병환자에서도 외과적인 우회로조성술이 어느 정도 까지는 도움이 될 것으로 생각하여 수술을 권장하는 경우도 있습니다.

외과적 방법에 대해 설명한다면 크게 직접우회로형성술, 간접우회로형성술, 직간접병합우회로 형성술로 나눌 수 있습니다. 수술의 공통된 원리는 모야모야병으로 두개강내의 동맥들이 점점 막히면서 나타나는 뇌혈류량을 보충하기 위한 것입니다. 두개강 밖에 있는 외경동맥의 분지, 뇌막, 두피근육에 분포해 있는 동맥들을 이용하여 뇌 속에 모자라는 혈류량을 보충하고자 두개내외 우회로형성술을 시행하는 것입니다.

모야모야병의 수술적 치료(1) : 직접우회로형성술

모야모야병의 수술적 치료(1) : 직접우회로형성술 사례

1) 직접우회로형성술
직접우회로형성술은 외경동맥(총경동맥에서 분지되어 8개의 주요 측두동맥이나 상악동맥의 가지를 내는 1쌍의 동맥으로 목과 머리 등에 혈액을 공급한다.)의 분지인 천측두동맥을 두피에서 분리한 다음 두개골을 국소적으로 도려냅니다. 다음 뇌경막을 열어서 뇌표면에 있는 중대뇌동맥의 분지에 수술현미경을 이용하여 직접 연결하는 방법입니다.(superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis).

이 방법은 모야모야병으로 뇌혈류량이 모자랄 때 즉시 뇌혈류를 증가시켜 주는 데는 가장 이상적인 방법입니다. 하지만 소아에게는 혈관이 너무 작아 수술이 쉽지가 않을 뿐만 아니라 수술시간이 길고, 가끔은 뇌부종이나 뇌출혈 등의 수술합병증이 나타나는 경우가 있습니다.

2) 간접우회로형성술
간접우회로형성술은 외경동맥과 피질동맥을 연결하는 직접법과 달리, 간접적으로 외경동맥의 분지인 천측두동맥을 두피에서 분리합니다. 다음 뇌경막을 뇌경막 사이에 천측두동맥이 놓이도록 뇌경막과 봉합함으로서 뇌표면에 외경동맥을 간접적으로 접촉시키는 encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS) 방법입니다.

그밖에 사용되는 간접적 두개내외우회로형성술의 방법들로는 encephalo-duro-arterio-galeao-synangiosis(EDAGS), encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis(ED AMS) 또는 측두근 등을 뇌표면에 접촉시키는 encephalo-myo-synangiosis(EMS) 등이 있습니다. 그리고 복강내 장간막 속에 포함된 동맥과 정맥까지 잘라내어 두피동정맥과 연결시키고 장간막 자체는 뇌표면에 얹어둠으로서 많은 혈관이 뇌속으로 연결되어 자라 들어가게 유도하는 장간막이식(omentum transplantation) 등이 있습니다.

그러나, 후자에서 설명한 EDAS, EDAGS, EDAMS, EMS, 혹은 장간막이식으로는 신생혈관들이 뇌속에서 뿌리를 내리는데 최소한 수개월 이상의 시간이 필요하다는 단점이 있습니다. 그러나 비교적 수술시간이 짧고, 한번 뇌혈관이 자라 들어가면 뇌혈류의 지속적인 증가에 많은 도움이 됩니다.

모야모야병의 수술적 치료(2) : 간접우회로형성술

모야모야병의 수술적 치료(2) : 간접우회로형성술 사례

3) 병합우회로형성술
이상의 직접연결술과 간접연결술의 장단점을 서로 보완하고 활용하기 위해 직간접적인 혈관연결술을 병합하는 수술법을 사용하는 경우로서 많은 경우에 병합적 혈관연결술이 이용되고 있습니다.

모야모야병의 수술적 치료(3) : 병합우회로형성술

환자들이 자주하는 질문

1. 모야모야병의 약물치료는 없습니까?

모야모야병의 원인을 아직은 확실히 알 수 없으므로, 근본적인 치료약제가 개발될 수 없는 상태입니다. 혈관이 서서히 좁아지다가 막히는 현상에 대하여 아스피린, 스테로이드나 혈관확장제등을 시도해 보았으나 효과가 입증되지 않았습니다. 하지만 모야모야병으로 인한 간질발작이나 두통에 대하여는 항경련제나 소염진통제 등을 투약하면 도움이 될 수도 있습니다.

2. 모야모야병이 유전입니까?

모야모야병의 역학조사에서 가족적으로 발병하는 경우가 7~12% 정도 입니다. 일본의 여러 연구소에서 유전적인 연구를 하고 있으나, 아직은 연구소마다 관여하는 유전자에 대한 결과가 일치하지 않고 있어, 모두 유전적인 질병이라고 단정할 수 없습니다.

3. 모야모야병은 수술로 완치됩니까?

모야모야병에서 수술의 역할은 이 질병으로 인해 이차적으로 발생하는 뇌허혈이나 뇌경색을 완화시키거나 최소화하여 환자가 불편하게 느끼는 팔다리 운동마비 등의 증상이 현저히 줄어든다고 말할 수 있습니다. 그러나 현재까지는 결코 수술이 이 질병을 완치시키지는 못합니다.

4. 모야모야병의 진단은 어떻게 합니까?

일단은 환자의 여러 가지 증상이 중요하고, 그 다음으로는 방사선학적 검사가 중요한데 우선 성능이 좋은 뇌혈관 CT, 뇌MRI, 혹은 뇌MRA로 간접적인 진단을 충분히 할 수 있습니다.

5. 모야모야병에 대하여 수술(두개내외우회로형성술)을 받는 환자에 대한 의료보험혜택은 어느 정도입니까?

모야모야병은 희귀질환으로서 선택진료비를 제외한 환자본인이 부담하여야 할 비용은 총요양급여비용(수술비 및 입원비용 등)의 10%입니다.