우차신기환 필미지황환

우차신기환 필미지황환

<전형증례>

대장암으로 진단받고 항암치료 중인 62세 남성. 5개월 전 대장암으로 진단받고 수술한 뒤, 현재 항암치료를 하고 있다. ‘항암치료 후 발생한 양쪽 손발통증’으로 내원했다. 통증 발생 직후, 프레가발린(pregabalin)을 복용하기 시작했으나, 통증은 여전하다. 항암치료 시작 전, 담당의가 ‘손발저림이나 통증’ 같은 부작용이 생길 수 있다고 했으나, 이 정도일 줄은 몰랐다고 한다.

“이 정도일 줄 알았다면 그냥 안한다 할 걸 그랬어요~. 일단은 항암치료 쉬어 보기로 했어요”

한방치료의 도움을 받고 싶다고 했다. 한방약 A를 투약하며 경과를 보기로 했다. 4주 뒤, 손발통증이 이제 견딜 만하다고 한다. 프레가발린도 중단했지만, 통증이 더 심해지지는 않는 것 같다고  한다. “이 정도면 항암치료 다시 할 수 있을 것 같아요”라며 다음 주 항암치료를 하고 있는 병원에 방문할 예정이라고 했다.

 

 오늘의 주인공 A는 바로 우차신기환(牛車腎氣丸)이다.

우차신기환은 1253년 중국의 엄용화(嚴用和)가 출간한 실용처방집 성격의 『엄씨제생방(嚴氏濟生方)』에 처음 등장했다.

첫 등장 시 사용된 명칭은 가감신기환(加減腎氣丸)이며, 이름에서 알 수 있듯 신기환(腎氣丸)이라는 이명을 가진 팔미지황환(八味地黃丸)의 가감방이다.

두 처방 모두 첫 등장 이후 소변이상이나 요하지부의 통증을 개선하기 위해 사용되어 왔고, 최근엔 말초신경장애에까지 그 사용의 폭을 넓히고 있다.
 

우차신기환, 팔미지황환 개요

구성약물: 지황 산수유 산약 목단피 복령 택사 (우차신기환에는 + 우슬 차전자)
효능효과: 쉽게 피로하며 사지가 쉽게 냉해지고 소변량 감소 또는 다뇨이며 때때로 갈증이 있는 사람의 다음 증상: 하지통, 요통, 저림, 노인의 침침한 눈, 가려움, 배뇨곤란, 빈뇨, 부종(일본 내 허가사항)[팔미지황환: 피로, 권태감이 현저하고, 소변감소 또는 빈삭, 갈증이 있고 손발이 교대로 냉감과 열감을 느끼는 다음 증상: 신염, 당뇨병, 음위, 좌골신경통, 요통, 각기, 방광염, 전립선비대, 고혈압]
주요 약리작용: NO생산 촉진을 통한 말초혈류개선, k-오피오이드 수용체를 통한 항침해수용작용, 율동적 방광수축억제작용, 과민성방광에서 c섬유항진억제작용 등
 

우차신기환, 팔미지황환 활용의 발전사

『금궤요략(金?要略)』에서 첫 모습을 보인 팔미지황환은 당시 최씨팔미환, 팔미신기환, 신기환이라는 이름으로 기록되었다. 『금궤요략』에는 총4번 등장하는데, 중풍역절(中風歷節), 혈비허로(血痺虛勞), 담음해수(痰飮咳嗽), 소갈소변리림(消渴小便利淋), 부인잡병(婦人雜病)처럼 다양한 증상에 등장했다. 다양한 분야에 사용되었지만, 이를 관통했던 내용은 소변이상, 요하지부 허약 및 통증, 소복불인(少腹不仁)이라는 복부소견이었다. 이후 992년 간행된 『태평성혜방(太平聖惠方)』에서 ‘신장(腎臟)을 따뜻하게 하는 효능’이 있음을 명확히 하였고, 이후 각종 서적에서 『금궤요략』에서 제시했던 적응증을 보다 구체화해가며 보익(補益), 소갈(消渴), 부종(浮腫), 기침에 활용할 수 있음을 재확인하였다.

팔미지황환은 다양한 변방으로 발전했는데, 가장 대표적인 것이 우차신기환이다. 우차신기환은 첫 등장이었던 『엄씨제생방』의 수종문(水腫門)에서 ‘신허(腎虛) 상황에 발생하는 허리가 무겁고 다리가 붓고 소변이 시원치 않은 상황’에 사용할 수 있는 처방으로 등장했다. 팔미지황환에 우슬, 차전자를 추가함으로써 부종개선에 더 주안점을 두어 사용하도록 발전해왔는데, 대표적인 예로 19세기 후반 일본의 아사다 소하쿠는 그의 처방집 『물오약실방함구결(勿誤藥室方函口訣)』에서 ‘팔미환증에 허리가 무겁고 다리가 붓거나 혹은 위약(萎弱)한 경우를 치료한다’고 언급하여 사용할 수 있는 기본병태가 팔미지황환과 동일하나, 증상이 요하지부 부종이나 위약에 치우침을 구체적으로 명시하였다.

1980년대 이후 우차신기환은 다양한 증례보고를 통해 그 활용범위를 확장한다. 소변이상을 보이는 각종 비뇨기질환(전립선비대, 과민성방광)은 물론이고 요부척추관협착증, 당뇨병성 말초신경병증, 말초신경장애나 뇌경색 후유증으로 인한 하지 저림 같은 요하지부 이상에 일정 효과가 있음이 발표되며 각종 원인에 의한 말초신경병증의 새로운 대안으로 자리잡기 시작했다. 이때부터 우차신기환은 모태격인 팔미지황환 보다 비뇨기계, 말초신경계 문제에 있어 널리 사용되기 시작하였고, 2000년대 들어 여러 임상시험을 통해 항암치료의 부작용으로 발생하는 말초신경병증의 치료약으로 인정받게 되었다.

CPG 속 우차신기환과 팔미지황환의 모습은? (표 참조)

권승원 경희대학교한방병원 순환신경내과 조교수

앞서 살펴본 우차신기환과 팔미지황환의 발전사가 총 23건의 CPG 속에 녹아 들어있다.

영역별로 살펴보면, 전통적 사용 영역이었던 각종 비뇨기계 질환에 가장 많이 등장한다. 2015년 출간된 “과민성방광진료가이드라인[제2판](일본배뇨기능학회)”에서는 우차신기환과 팔미지황환을 과민성방광, 전립선비대증 치료에 대한 근거는 명확치 않지만, 사용해보길 권한다는 내용으로 소개했다. 팔미지황환은 비뇨기증상 자체 뿐 아니라, 비뇨기증상에 흔히 활용되는 항콜린제로 인한 구강건조에 활용해 볼 수 있는 한방약에도 이름을 올렸다. 이 외에도 7개의 CPG에서 이와 유사한 내용으로 우차신기환과 팔미지황환을 소개하고 있다. 이 외, “야간빈뇨진료가이드라인(일본배뇨기능학회)”와 “야뇨증진료가이드라인(일본야뇨증학회)”에서는 야간빈뇨 증상에 우차신기환 사용을 제안했는데, 우차신기환은 야뇨증 중에서도 허증(虛證)에 사용할 수 있음을 명시했고, 참고로 실증에는 마행감석탕이나 백호가인삼탕, 중간증에는 오령산, 영강출감탕을 제시했다. 흥미로운 점은 “고령자재해의료시 의료가이드라인 2011”에서도 팔미지황환을 재해지 의료지원 시, 고령자 요실금에 활용할 수 있는 상비약 중 하나로 팔미지황환을 제시했다는 것이다. 흔히, 한방약은 만성질환에 장점을 보일 것이라 생각하나, 이러한 편견을 깬 제안이 아닐까 한다.

남성불임, 특히 정자부족에도 팔미지황환이 등장한다.

 “산부인과진료가이드라인-부인과외래편(일본산과부인과학회)”에서는 명확한 약리기전은 알 수 없지만, 통상 많이 활용되는 처방으로 보중익기탕과 함께 팔미지황환을 소개했다.

하지만 2010년 이후 최근 가장 핫한 분야는 바로 항암치료로 인해 발생한 말초신경병증이다.

 “과학적근거에 기반한 유방암진료가이드라인 2015년판(일본유방암학회)”에서는 항암요법에 대한 부작용으로 말초신경장애가 발생했을 경우 사용할 수 있는 약재로 프레가발린, 삼환계항우울제, 노르트립탄, 가바펜틴, 아미포스틴과 함께 우차신기환을 함께 나열하며, 이들 약제 모두 아직 임상시험을 통한 근거는 부족하지만, 항암치료로 인해 발생한 말초신경장애에 대한 치료제가 한정된 현실을 고려했을 때, 이들 약제를 우선적으로 일상임상에서 활용할 수 있겠다는 제안을 하였다. “암 보완대체요법 클리니컬 에비던스 2016년판(일본완화의료학회)”과 “신경병증성통증 약물요법 가이드라인 개정2판(일본통증클리닉학회)”은 비슷한 취지에서 우차신기환을 활용할 수 있다고 제시했다. 하지만 항암치료 후 말초신경병증의 예방약으로서 우차신기환의 역할에 대해선 회의적 평가가 있다. “암약물요법에 동반되는 말초신경장애 매니지먼트 매뉴얼 2017년판(일본암서포티브케어학회)”에서는 현재까지의 임상시험 결과를 토대로는 우차신기환을 항암치료로 인한 말초신경병증 예방약으로 추천할 수 없다고 하면서도, 추후 연구결과에 따라 이 추천문구는 변경될 수 있다고 언급하여, 추후 근거에 따라서 추천내용이 변경될 수 있음을 시사했다.

항암치료로 인한 말초신경병증 외에도 활용이 가능하다는 제안도 있다. “최신 아밀로이드증의 모든 것-진료가이드라인 2017과 Q&A”에서는 유전성 ATTR 아밀로이드증의 저림, 통증을 동반한 말초신경병증에 다양한 양약과 함께 우차신기환도 활용해 볼 수 있다고 제안했다.

난치성 통증에 대한 언급을 수록한 CPG도 있다. “일본신경치료학회 표준적신경치료: 만성통증(일본신경치료학회)”에서는 섬유근통에 대한 치료약으로 우차신기환을 제시했다.

또한, 앞서 팔미지황환 첫 등장 당시 담음해수(痰飮咳嗽)에도 활용되었음을 서술했는데, 이를 그대로 반영하여 기관지천식의 유지요법(체질개선)으로서 팔미지황환이 총 2건의 CPG에 등장하고 있다.

이 외에도 팔미지황환은 ‘구취’에 우차신기환은 ‘림프부종’, 그리고 두 처방이 함께 ‘고령자 백내장 진행방지, 피부가려움’에 활용될 수 있음을 언급한 CPG도 확인된다(표 참조).

임상의의 눈

이 내용을 어떻게 임상에 적용할까?

우선 비뇨기계 질환의 경우, 고령자이거나 허증(虛證)이 기본이 되어야 함을 기억하자.

소변이상 외에 하지무력감, 하지냉증, 저림 등을 호소한다면 더욱 확률이 높아진다.

보통이상의 소화력은 보장이 되어야 한다.

팔미지황환이나 우차신기환 모두 최근의 의서에 소화력이 지나치게 저하된 환자에선 오히려 부담이 될 수 있음을 지적하고 있다.

또한, 과유불급(過猶不及)임을 기억하자.

보통 고령자의 경우, 야간뇨 3회는 정상범주에 속한 경우가 많다.

이것을 0~1회로 줄이겠다고 치료에 도전하면 환자나 의사 모두 고통스러울 수 있다.

말초신경장애나 만성통증에 활용할 때는 ‘부자(附子)’에 주목하자.

생각보다 효과가 나지 않을 때는 부자의 양을 1~2g 추가해보는 것을 고려하자.

일본의 경우, 가공부자말이 엑기스제로 나와있어 이를 추가하여 활용하는 것을 추천하고 있다.

 부자용량을 증량해서 사용했다면, 경과관찰 때 마다 부자로 인해 발생할 수 있는 부작용인 혀저림, 두근거림 등은 체크하는 버릇을 들이는 것도 도움이 될 것이다.

 

참고문헌

1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF). 한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2018 Appendix. http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/pdf/KCPG2018.pdf

2. 그림으로 보는 한방처방해설. 팔미지황환편.

3. 그림으로 보는 한방처방해설. 우차신기환편.

https://www.kampo-s.jp/web_magazine/back_number/43/plus_kaisetsu01-43.htm

4. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.296-301, 395-400. 

우차신기환(가미신기환)

                      

 목차

             

1. 형태
2. 성분
3. 성분 별 약효
4. 효능
5. 용법
6. 주의사항
7. 복약지도

형태

흑갈색의 환제

성분

Achyranthes Root 우슬 17.85mg
Alisma Rhizome 택사 17.85mg
Cinnamon Bark 육계 17.85mg
Cornus Fruit 산수유 17.85mg
Dioscorea Rhizome 산약 17.85mg
Hoelen 복령 17.85mg
Moutan Root Bark 목단피 17.85mg
Plantago Seed 차전자 17.85mg
Pulvis Aconiti Tuberis Purificatum 정제부자 35.7mg
Steamed Rehmannia Root 숙지황 8.93mg

성분 별 약효

Plantago Seed : 소화기계질환 > 하제 > 팽창성 하제

효능

피로하기 쉽고 사지가 차가우며, 요량감소 또는 다뇨로 인한 목마름이 있는 다음 증상 :

하지통, 요통, 저림, 노인의 시력부족, 가려움, 배뇨곤란, 빈뇨, 부종

용법

보통 성인 1회 30환을 1일 3회 식전 또는 식간에 복용한다.

주의사항

1. 다음과 같은 사람은 이 약을 복용하지 말 것.
1) 수유부
2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성

(이 약에 함유되어 있는 목단피, 우슬에 의해 유·조산의 위험이 있으며, 정제부자에 의한 이상반응이 나타날 수 있다.)

2. 다음과 같은 사람은 이 약을 복용하기 전에 의사, 한의사, 치과의사, 약사, 한약사와 상의할 것.
1) 지금까지 약에 의해 발진·발적(충혈되어 붉어짐), 가려움 등을 일으킨 적이 있는 환자
2) 상기(기혈이 머리쪽으로 치밀어 오름)가 심하거나 더위를 타고, 얼굴색이 붉으며 체력이 충실한 환자(두근거림, 홍조, 혀의 저림, 구역 등이 나타날 수 있다.)
3) 현저하게 위장이 허약한 환자(식욕부진, 위부불쾌감, 구역, 구토, 복부팽만감, 복통, 설사, 변비 등이 나타날 수 있다.)
4) 식욕부진, 구역, 구토의 증상이 있는 환자(증상이 악화될 수 있다.)
5) 의사의 치료를 받고 있는 환자(다른 약물을 투여 받고 있는 환자)
6) 고령자(일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 감량하는 등 주의할 것.)
7) 어린이(어린이에 대한 안전성이 확립되어 있지 않다(사용경험이 적다.).)

3. 다음과 같은 경우 이 약의 복용을 즉각 중지하고 의사, 한의사, 치과의사, 약사, 한약사와 상의할 것.

상담시 가능한한 이 첨부문서를 소지할 것.
1) 이 약의 복용에 의해 다음의 증상이 나타난 경우
(1) 피부 : 발진·발적(충혈되어 붉어짐), 가려움 등
(2) 소화기계 : 식욕부진, 위부불쾌감, 구역, 구토, 복부팽만감, 복통, 설사, 변비 등
(3) 간질성폐렴 : 발열, 기침, 숨참, 호흡곤란 등
(4) 간기능장애, 황달 : AST, ALT, ALP, γ-GTP 등의 상승을 동반한 간기능장애, 전신의 나른함, 황달(피부 또는 눈의 흰자위가 황색을 띄게 됨)이 나타날 수 있으므로, 관찰을 충분히 하고 이상이 확인되는 경우 복용을 중지할 것.
(5) 기타 : 두근거림, 상기(기혈이 머리쪽으로 치밀어 오름), 혀의 저림, 두통, 머리 무거움 등
2) 1개월 정도 복용하여도 증상의 개선이 없을 경우

4. 기타 이 약의 복용시 주의할 사항
1) 정해진 용법·용량을 잘 지킬 것.
2) 다른 한약제제 등과 함께 복용할 경우에는 함유 생약의 중복에 주의할 것. 부자 함유제제는 특히 주의할 것.

5. 저장상의 주의사항
1) 직사광선을 피하고 되도록 습기가 적은 서늘한 곳에 보관할 것(사용 후 반드시 밀폐 보관할 것.).
2) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것.
3) 의약품을 원래 용기에서 꺼내어 다른 용기에 보관하는 것은 의약품 오용에 의한 사고 발생이나 의약품 품질 저하의 원인이 될 수 있으므로 원래의 용기에 넣고 꼭 닫아 보관할 것.

복약지도

- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.
- 과량으로 투여하지 않도록 주의하세요.
- 가능한 습기가 적고 서늘한 곳에 보관하세요.